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尿毒症病人的护理尿毒症护理查房模板

病例介绍

-基本信息：患者，男性，58岁，因“反复乏力、纳差伴恶心呕吐1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现乏力、纳差，伴恶心、呕吐，在当地医院检查发现血肌酐升高，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，给予对症治疗后症状有所缓解，但仍时有发作。1周前，患者上述症状加重，为求进一步诊治收入我科。

-既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药物，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，血糖控制欠佳。

-入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，睑结膜及甲床苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

-辅助检查：血常规：血红蛋白65g/L，红细胞计数2.1×1012/L，白细胞计数7.5×10?/L，血小板计数180×10?/L。肾功能：血肌酐1050μmol/L，尿素氮32mmol/L，尿酸550μmol/L。电解质：血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L。凝血功能：PT13.5s，APTT35s，FIB3.5g/L。甲状旁腺激素（PTH）850pg/ml。

护理评估

-健康史：详细询问患者的起病情况、患病时间、主要症状及其特点、病情的发展与演变、既往检查、诊断、治疗经过及效果等。了解患者既往有无高血压、糖尿病、慢性肾小球肾炎等基础疾病，以及家族中有无类似疾病史。

-身体状况

-生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意有无发热、呼吸困难、血压异常等情况。

-水肿情况：评估患者水肿的部位、程度、范围，观察有无胸水、腹水等。准确记录24小时出入量，定期测量体重，以了解水肿的消长情况。

-营养状况：评估患者的食欲、饮食摄入情况，测量患者的身高、体重，计算体重指数（BMI），了解患者有无营养不良。观察患者有无皮肤干燥、毛发枯黄、指甲易碎等表现。

-心血管系统：观察患者有无心悸、胸闷、气促等症状，听诊心率、心律，检查有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等。定期进行心电图检查，了解心脏功能。

-消化系统：询问患者有无恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻等症状，观察患者的口腔黏膜情况，有无口臭、口腔溃疡等。

-血液系统：观察患者有无贫血貌、皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等症状，定期检查血常规，了解血红蛋白、血小板等指标的变化。

-神经系统：评估患者的意识状态、精神状态、定向力、记忆力等，观察患者有无头痛、头晕、抽搐、昏迷等神经系统症状。

-心理-社会状况：由于尿毒症是一种慢性、进行性疾病，需要长期透析治疗，患者往往会面临身体上的痛苦、经济上的负担以及社会角色的改变，容易产生焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。评估患者对疾病的认知程度、心理状态、家庭支持情况以及社会经济状况等，了解患者的心理需求，为心理护理提供依据。

护理诊断

-营养失调：低于机体需要量：与长期蛋白尿、食欲减退、消化吸收功能障碍以及透析丢失蛋白质等因素有关。

-体液过多：与肾小球滤过功能下降、水钠潴留以及摄入过多液体等因素有关。

-有感染的危险：与机体免疫力低下、透析治疗等因素有关。

-活动无耐力：与贫血、营养不良、心血管功能不全等因素有关。

-潜在并发症：高钾血症、高血压脑病、心力衰竭、出血倾向等。

-焦虑：与疾病的慢性过程、预后不良以及经济负担等因素有关。

护理目标

-患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，血红蛋白水平有所提高。

-患者水肿减轻，体液平衡得以维持，24小时出入量基本平衡。

-患者未发生感染，体温正常，白细胞计数在正常范围内。

-患者活动耐力逐渐增强，能够进行日常生活活动。

-患者未发生潜在并发症，或并发症得到及时发现和处理。

-患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

护理措施

-饮食护理

-蛋白质摄入：给予优质低蛋白饮食，以动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，蛋白质摄入量根据患者的肾小球滤过率（GFR）进行调整。当GFR＜5ml/min时，蛋白质摄入量为0.3g/（kg·d）；当GFR为5-10ml/min时，蛋白质摄入量为0.4g/（kg·d）；当GFR为10-20ml/min时，蛋白质摄入量为0.6g/（kg·d）；当GFR＞20ml/min时，蛋白质摄入量为0.7g/（kg·d）。同时，可适当补充必需氨基酸或α-酮酸，以满足机体对氨基酸的需求。

-热量摄入：保