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重大事故案例汇编、解析与防范策略研究报告
目录
一、文档概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4
1.1研究背景与意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4
1.1.1行业发展现状审视．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5
1.1.2事故风险警示与关注焦点．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6
1.2国内外研究现状述评．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8
1.2.1国外事故教训总结动态．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9
1.2.2国内事故分析及应对研究进展．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11
1.3研究目标与内容框架．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12
1.3.1主要研究目的界定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13
1.3.2报告核心内容结构说明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14
1.4研究方法与技术路线．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16
1.4.1数据信息收集与分析途径．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16
1.4.2案例剖析与策略构建逻辑．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18
二、重大事故案例汇编与描述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19
2.1案例选取标准与范围界定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20
2.1.1事故严重程度分级依据．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21
2.1.2案例类型与行业覆盖面说明．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23
2.2典型事故案例深度剖析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24
2.2.1案例一．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27
2.2.2案例二．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28
2.2.3案例三．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29
2.2.4案例四．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30
2.2.5案例五．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33
2.3事故信息汇总与特征归纳．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35
2.3.1案例基本信息统计表．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36
2.3.2事故共性特征与模式识别．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．37
三、重大事故成因深度剖析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．38
3.1直接原因探究．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40
3.1.1人为操作失误因素分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．43
3.1.2设备设施故障根源查找．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44
3.2间接原因挖掘．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．45
3.2.1技术工艺缺陷审视．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．46
3.2.2管理制度漏洞剖析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47
3.3深层原因追溯．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．49
3.3.1安全文化缺失诊断．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．50
3.3.2法规标准执行偏差探讨．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．51
3.4事故致因链条构建．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．52
3.4.1因果关系模型建立．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
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