无氯胺酮时期的小儿麻醉.pptVIP

第1页，共34页，星期日，2025年，2月5日第2页，共34页，星期日，2025年，2月5日氯胺酮（英语：ketamine），K粉、是一种很危险的精神科药物（毒品），属于非鸦片系麻醉科药物。可选择性抑制丘脑内侧核，阻滞脊髓网状结构束的上行传导，兴奋边缘系统。此外，对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力。氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态，其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛，并能进入梦境、出现幻觉。第3页，共34页，星期日，2025年，2月5日氯胺酮产生麻醉作用主要是抑制兴奋性神经递质（包括乙酰胆碱、L-谷氨酸）以及与N-甲基-d天门冬氨酸（NMDA）受体相互作用的结果。氯胺酮产生镇痛效应的机制，主要是阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，而对脊髓丘脑传导无影响。因此，其镇痛效应主要与阻滞痛觉的情绪成分有关，而对身体感觉成分的影响较小。还有些研究的结果表明，氯胺酮由于与κ阿片受体结合而产生镇痛效应。[3]第4页，共34页，星期日，2025年，2月5日氯胺酮是唯一能够同时提供镇静和镇痛作用的静脉麻醉药物，多年来一直作为小儿麻醉和镇静的首选药物，特别是儿科的体表和短小手术麻醉。氯胺酮麻醉下患儿能保留气道反应，保留自主呼吸，这是它的最大优势；但麻醉苏醒期也发生复视、躁动及恶心、呕吐等不良反应。近几年，氯胺酮的供应不足，小儿的临床麻醉也有了新的变化，逐渐走出了氯胺酮复合静脉麻醉的规范。第5页，共34页，星期日，2025年，2月5日从小儿手术的术前评估、术前用药、麻醉诱导以及小儿气道管理做小儿全身麻醉的综述。第6页，共34页，星期日，2025年，2月5日一、术前评估1.术前评估小儿麻醉的术前评估和术前准备是整个手术过程的重要组成部分。术前评估应包括出生史和新生儿病史、系统回顾、体格检查、身高、体重及生命体征等。应询问患儿的医疗史和过敏史，包括家庭用药支气管扩张剂、激素、抗过敏药药物；特别关注既往麻醉药物选择和麻醉中特别是气道管理中遇到的问题，包括困难气道和苏醒期气道痉挛等。第7页，共34页，星期日，2025年，2月5日术前评估术前评估内容------初步评估按ABCDE顺序判断患儿的心肺和神经功能，主要内容如下：A：Airway呼吸道：胸腹呼吸动度，听呼吸音和气流音，感受口鼻出入气流。B：Breathing呼吸：频率、模式、潮气量、呼吸音、血氧饱和度(spo2)C:Circulation循环：皮肤颜色、体温、心率、心律、血压、脉搏、神智、尿量、毛细血管充盈。D：Disablility神经功能检查：小儿意识状态分为PU四种状态，即警觉-对声音有反应-对疼痛刺激有反应-无反应状态E：Exposure:全身暴露检查和测量中心温度。第8页，共34页，星期日，2025年，2月5日术前评估1.1呼吸系统早产儿可能存在支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD），围手术期可出现气道反应性增加及支气管痉挛所致的严重低氧血症。上呼吸道感染（upperrespiratoryinfection，URI）是小儿术前最常遇到的合并症。研究表明URI和恢复期的患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症和拔管后喘鸣的风险增加。URI后手术应推迟多长时间尚无定论，URI后支气管的高反应性可持续6周，应考虑到推迟手术可能再次发生URI。第9页，共34页，星期日，2025年，2月5日哮喘患儿哮喘活动期，例如近期哮喘发作、正在进行药物治疗，围术期并发症发生可能性增高。此类患儿的口服和吸入药物，如激素和β受体激动剂都应持续应用到术晨。麻醉诱导前吸入短效β受体激动剂可减少哮喘患者常见的气道插管引起的气道压力升高。氯胺酮虽有支气管扩张作用，但在气道敏感性高的患儿，浅麻醉是导致气道痉挛的主要原因。第10页，共34页，星期日，2025年，2月5日1.2心血管系统在美国每1000名新生存活婴儿中有9名患有先天性心脏病（CHD），成为1周岁内需要行有创治疗的最常见先天缺陷性疾病。先天性心脏病患儿实施非心脏手术，要询问以下问题：第11页，共34页，星期日，2025年，2月5日1.患儿是否合并顽固性右向左心内分流或混合型病变的发绀？如果没有发绀，是否存在左向右的分流病变，或者梗阻性病变？2.患者是否进行过根治性或者姑息性手术，其解剖改变和残留情况如何？3.患者目前情况如何：代偿良好，轻度受限还是显著受损？4.拟行什么手术？手术和麻醉对病理生理有怎样影响？第12页，共34页，星期日，2025年，2月5日简单的或者中度复杂的心脏病变，得到了矫正和完全代偿，标准的麻醉术前访视就可。中度复杂心脏病未有很好的代偿以及复杂心脏病变，需要心脏病学评估，包括至少3-6个月以内的超声心动图。特