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社区护理疑难病例讨论记录范文

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入住我社区卫生服务中心。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，逐渐加重。1周前，患者因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，伴有双下肢水肿，为求进一步诊治入住我中心。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳；有2型糖尿病病史8年，口服降糖药物治疗，血糖控制情况不详。

个人史：吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率98次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质中，有压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞0.72，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化检查：肝肾功能、电解质基本正常，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。心脏超声：左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数35%。

入院诊断：1.慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级；2.高血压病3级，极高危组；3.2型糖尿病。

二、护理问题讨论

（一）体液过多

与心力衰竭导致水钠潴留、体循环淤血有关。目前患者双下肢水肿明显，且有肝大、颈静脉怒张等体循环淤血表现。

责任护士提出：患者每日的液体入量应严格控制，按照“量出为入”的原则，一般前一日尿量加500ml左右。同时，要密切观察患者的水肿变化情况，包括水肿的部位、程度、范围等，测量体重和腹围，准确记录24小时出入量。

护士A补充：应指导患者抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。还可以使用弹力袜或弹力绷带，但要注意避免过紧影响血液循环。

（二）气体交换受损

与肺淤血导致气体交换障碍有关。患者存在胸闷、气促症状，双肺可闻及湿啰音。

责任护士表示：应协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。给予持续低流量吸氧，改善缺氧症状。同时，要密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度的变化。

护士B建议：鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。必要时可给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

（三）活动无耐力

与心功能减退、机体缺氧有关。患者活动后胸闷、气促症状加重，日常生活受到明显影响。

责任护士认为：应根据患者的心功能情况制定合理的活动计划。目前患者心功能Ⅲ级，应卧床休息，以减少心脏负担。待病情好转后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，然后过渡到床边坐立、床边行走等。

护士C提出：在患者活动过程中，要密切观察患者的反应，如出现胸闷、气促、心悸等症状，应立即停止活动，并给予相应的处理。同时，要给予患者心理支持，鼓励患者坚持活动，增强自信心。

（四）潜在并发症

如洋地黄中毒、电解质紊乱等。患者使用洋地黄类药物治疗心力衰竭，且存在水钠潴留，容易发生电解质紊乱。

责任护士强调：在使用洋地黄类药物时，要严格掌握剂量和用法，密切观察患者的用药反应。如出现恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等症状，应考虑洋地黄中毒的可能，及时报告医生处理。同时，要定期复查电解质，尤其是血钾、血钠等，根据检查结果及时调整治疗方案。

护士D补充：要注意患者的饮食护理，避免高钠饮食，鼓励患者多摄入富含钾的食物，如香蕉、橘子等，以预防电解质紊乱。

三、护理措施讨论

（一）一般护理

1.休息与体位：为患者提供安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。根据患者的心功能情况，协助患者采取合适的体位，如半卧位或端坐位。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素饮食，限制钠盐摄入，每日不超过3g。控制液体入量，避免暴饮暴食。鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。

3.皮肤护理：由于患者存在双下肢水肿，皮肤容易发生破损和感染。应保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床或减压贴，预防压疮的发生。

（二）病情观察

1.生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，尤其是心率和心律的变化，及时发现心律失常等并发症。

2.症状观察：观察患者胸闷、气促、水肿等症状的变化情况，评估治疗效果。注意患者有无咳嗽、咳痰、咯血等症状，及时发现肺部感染等并发症。

3.实验室检查：定