上消化道穿孔的护理查房.docxVIP

上消化道穿孔的护理查房

一、病例介绍

患者，男性，55岁，因“突发上腹部剧痛3小时”入院。患者既往有胃溃疡病史5年，未规律治疗。3小时前无明显诱因突发上腹部刀割样剧痛，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。入院时查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规示白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞比例0.90；血淀粉酶轻度升高。腹部立位平片示膈下游离气体。诊断为上消化道穿孔，拟急诊行手术治疗。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者既往病史，了解胃溃疡的发病时间、治疗情况、用药史等。患者有胃溃疡病史5年，期间间断服用抗酸药物，但未规律治疗。了解患者此次发病前的饮食情况，患者发病前曾进食辛辣食物。

（二）身体状况

1.局部：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹部明显，提示腹膜刺激征。肝浊音界缩小，提示膈下游离气体。移动性浊音阳性，提示腹腔内有积液。

2.全身：体温升高，脉搏加快，血压下降，提示患者可能存在感染性休克的早期表现。

（三）心理-社会状况

患者因突发疾病，疼痛剧烈，对手术存在恐惧和焦虑心理。患者家属对疾病的了解程度有限，担心手术效果和患者的预后。

三、护理诊断

1.急性疼痛：与胃十二指肠穿孔后消化液刺激腹膜有关。

依据：患者主诉上腹部剧痛，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。

2.体液不足：与急性穿孔后腹腔内大量渗出、呕吐有关。

依据：患者血压下降，脉搏加快，有呕吐症状。

3.潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、切口感染等。

依据：患者体温升高，白细胞计数升高，有腹膜炎表现。

4.焦虑/恐惧：与突发疾病、担心手术效果和预后有关。

依据：患者表现出紧张、不安，对手术存在恐惧心理。

5.知识缺乏：缺乏上消化道穿孔的相关知识及术后康复知识。

依据：患者及家属对疾病的了解程度有限，对手术和术后护理配合存在疑问。

四、护理目标

1.患者疼痛缓解，舒适度增加。

2.患者体液平衡得到维持，生命体征平稳。

3.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

4.患者焦虑/恐惧程度减轻，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属了解上消化道穿孔的相关知识及术后康复注意事项。

五、护理措施

（一）术前护理

1.缓解疼痛

（1）安置患者于半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

（2）禁食、胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔，减轻对腹膜的刺激。保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。

（3）遵医嘱给予止痛药物，如哌替啶等，但要注意观察药物的不良反应。

（4）安慰患者，向患者解释疼痛的原因和缓解方法，分散患者的注意力，如听音乐、与患者交谈等。

2.维持体液平衡

（1）迅速建立静脉通路，遵医嘱补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。根据患者的血压、尿量、中心静脉压等调整补液速度和量。

（2）密切观察患者的生命体征、尿量、皮肤弹性等，评估患者的体液平衡状态。准确记录24小时出入量。

3.预防感染

（1）遵医嘱使用抗生素，控制感染。

（2）保持伤口清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液等情况。

（3）严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

4.心理护理

（1）主动与患者及家属沟通，了解他们的心理状态，给予关心和安慰。

（2）向患者及家属介绍疾病的相关知识、手术的必要性和安全性，解答他们的疑问，增强他们对治疗的信心。

（3）介绍成功病例，让患者及家属了解手术的效果和康复过程，减轻他们的焦虑和恐惧心理。

5.术前准备

（1）完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。

（2）皮肤准备：清洁手术区域皮肤，备皮范围包括上腹部、胸部及会阴部。

（3）胃肠道准备：除禁食、胃肠减压外，术前晚肥皂水灌肠，以清洁肠道。

（4）其他：遵医嘱备血、备皮，做好药物过敏试验等。

（二）术后护理

1.病情观察

（1）生命体征监测：术后持续心电监护，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，每15-30分钟记录一次，直至病情平稳。

（2）观察伤口情况：观察伤口有无渗血、渗液，敷料是否清洁干燥。如有渗血、渗液，应及时更换敷料，保持伤口清洁。

（3）观察引流管情况：妥善固定胃管、腹腔引流管等，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。如引流液为鲜红色且量较多，提示可能有活动性出血；如引流液有异味，提示可能有感染。

（4）观察患者的意识状态、尿量等，了解患者的循环和肾功能情况。

2.体位与活动

（1）术后返回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后如病情平稳，可改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹部张力，缓解疼痛。

（2）鼓励患者早期活动，术后第1天可