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上消化道出血护理诊断及护理措施(护理查房)

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。以下将详细阐述上消化道出血患者的护理诊断及对应的护理措施。

护理评估

健康史

详细询问患者既往是否有消化性溃疡、肝硬化、胃炎等病史，此次出血前有无明显诱因，如饮食不当、过度劳累、精神紧张等，以及出血的情况，包括出血的时间、次数、量、颜色等。

身体状况

观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。评估患者的意识状态，有无头晕、心慌、乏力等症状。检查患者的皮肤黏膜颜色，有无苍白、湿冷等表现。查看患者的呕血和黑便情况，判断出血是否停止。

心理-社会状况

上消化道出血起病急，患者往往会产生紧张、恐惧、焦虑等情绪。了解患者及家属对疾病的认知程度和心理承受能力，评估家庭经济状况和社会支持系统。

辅助检查

查看血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果，了解患者的贫血程度、凝血状态和肝肾功能情况。同时，关注胃镜、X线钡餐等检查结果，以明确出血的部位和病因。

护理诊断

体液不足

与上消化道大量出血导致血容量急剧减少有关。患者短时间内大量失血，有效循环血量迅速下降，可出现休克等严重并发症。

活动无耐力

与失血性贫血、有效循环血量减少致组织器官缺氧有关。由于出血导致贫血，身体各组织器官得不到充足的氧气供应，患者会感到乏力、疲倦，活动能力下降。

恐惧

与突然大量出血、病情危重及对疾病的预后担忧有关。上消化道出血起病急骤，患者看到呕血或黑便等情况，往往会产生强烈的恐惧心理，影响患者的治疗配合度和康复。

潜在并发症

休克、窒息。大量出血若未及时纠正，可导致休克，严重威胁患者生命。当患者呕血时，若血液误吸入气管，可引起窒息。

知识缺乏

缺乏有关上消化道出血的病因、防治和护理知识。患者对疾病的认识不足，可能会在日常生活中不注意预防，导致出血复发。

护理目标

体液不足的目标

患者能够维持充足的体液量，生命体征平稳，尿量正常，无休克等并发症发生。

活动无耐力的目标

患者活动耐力逐渐增强，能够进行日常活动，乏力、疲倦等症状减轻。

恐惧的目标

患者恐惧情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

潜在并发症的目标

能够及时发现并处理休克、窒息等并发症，降低患者的死亡率。

知识缺乏的目标

患者和家属能够了解上消化道出血的病因、防治和护理知识，掌握预防出血复发的方法。

护理措施

体液不足的护理

病情观察

1.密切监测生命体征：每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的面色、神志、尿量等变化。若患者出现血压下降、心率加快、面色苍白、尿量减少等症状，提示可能发生休克，应立即报告医生进行处理。

2.准确记录出入量：详细记录患者的呕吐物、粪便的量、颜色和性质，以及输入的液体量和尿量，以评估患者的体液平衡情况。

3.观察呕血和黑便情况：注意呕血和黑便的次数、量、颜色，判断出血是否停止。若患者反复呕血或黑便次数增多、颜色由黑转红，提示出血仍在继续。

补充血容量

1.迅速建立静脉通道：立即选择粗大的静脉，使用留置针进行穿刺，保证至少两条静脉通路，以便快速补充液体和血液。

2.遵医嘱输血、补液：根据患者的出血量和病情，遵医嘱输入全血、血浆、生理盐水、葡萄糖溶液等，以补充血容量，维持水电解质平衡。在输血过程中，要密切观察患者有无输血反应。

止血护理

1.药物止血：遵医嘱给予止血药物，如血管加压素、生长抑素等。使用血管加压素时，要注意控制滴速，观察患者有无腹痛、血压升高、心律失常等不良反应。

2.内镜止血：对于内镜检查发现有活动性出血或暴露血管的患者，可在内镜下进行止血治疗，如注射止血药物、热凝止血、机械止血等。术后要密切观察患者的病情变化，有无再次出血的迹象。

活动无耐力的护理

休息与活动

1.绝对卧床休息：在出血期间，患者应绝对卧床休息，减少活动，以降低机体耗氧量，促进身体恢复。协助患者采取舒适的体位，如平卧位或中凹卧位，以增加回心血量。

2.逐步增加活动量：待出血停止、病情稳定后，可逐渐增加患者的活动量。先让患者在床上进行轻微的活动，如翻身、四肢活动等，然后逐渐过渡到坐起、床边站立、室内行走等。活动过程中要密切观察患者的反应，如有头晕、心慌等不适，应立即停止活动。

饮食护理

1.禁食：在出血期间，患者应禁食，以减少胃酸分泌，避免食物刺激胃黏膜，加重出血。

2.流食或半流食：出血停止后，可根据患者的病情，逐渐给予流食或半流食，如米汤、藕粉、稀饭等。