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三级护理查房记录模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]。因“[具体疾病诊断及主要症状]”于[入院日期]收入本科，诊断为“[完整诊断]”。

二、病情汇报

责任护士[护士姓名]进行详细病情汇报：

1.现病史：患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，在当地医院行[检查项目及结果]，给予[治疗措施]，症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“[诊断]”收入我科。

2.既往史：患者既往有[列举既往疾病，如高血压、糖尿病等]病史[X]年，规律服用[具体药物名称及剂量]，血压/血糖控制[描述控制情况]。否认[其他重大疾病史，如冠心病、肝炎等]病史，否认药物及食物过敏史。

3.个人史：生于[出生地]，久居本地，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

4.家族史：家族中无类似疾病遗传史。

5.入院查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神[描述精神状态]，发育正常，营养[描述营养状况]。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：[列举重要检查项目及结果，如血常规示白细胞[X]×10?/L，血红蛋白[X]g/L；生化检查示谷丙转氨酶[X]U/L，肌酐[X]μmol/L等]。

7.目前治疗：入院后给予[治疗方案，如一级护理、低盐低脂饮食、吸氧、心电监护，应用[具体药物名称及作用，如硝苯地平缓释片降压、胰岛素控制血糖等]治疗。

8.目前护理情况：患者目前生命体征基本平稳，但存在[现存护理问题，如焦虑情绪、活动无耐力等]。已采取的护理措施包括[列举护理措施，如心理护理、协助生活护理等]，效果[描述效果，如患者焦虑情绪较前缓解等]。

三、护理问题讨论

护士长组织大家对患者的护理问题进行讨论：

1.潜在并发症——[具体并发症，如脑出血、低血糖等]

责任护士提出：患者有[基础疾病或高危因素，如高血压病史多年且血压控制不佳]，存在发生[具体并发症]的潜在风险。

护士A补充：我们应密切观察患者的[相关症状及体征，如有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等]，定期监测[相关指标，如血压、血糖等]，一旦发现异常及时报告医生并配合处理。

护士长总结：大家分析得很对，针对潜在并发症，我们要加强病情观察，做好健康宣教，告知患者及家属[预防并发症的注意事项，如避免情绪激动、按时服药等]。

2.活动无耐力

护士B认为：患者由于[疾病原因，如心功能不全]，导致活动耐力下降。目前患者活动后出现[症状，如心慌、气短等]，日常生活受到一定影响。

护士C提出建议：可以根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划，从床上活动开始，逐渐增加活动量，如先进行肢体的被动运动，再过渡到主动运动。同时，在活动过程中要密切观察患者的反应，如有不适及时停止。

护士长强调：在指导患者活动时，要注意安全，做好防护措施，防止跌倒等意外发生。并且要鼓励患者坚持活动，提高活动耐力。

3.焦虑

护士D指出：患者对疾病的预后担忧，加上住院环境陌生，导致出现焦虑情绪。表现为[具体表现，如失眠、食欲不振等]。

护士E建议：我们要加强与患者的沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，增加患者对疾病的了解，增强其战胜疾病的信心。

护士长补充：还可以组织病友交流会，让康复较好的患者分享经验，减轻患者的焦虑情绪。同时，营造一个温馨、舒适的住院环境也有助于缓解患者的焦虑。

四、医护联合讨论

医生[医生姓名]参与查房并进行病情分析：

1.疾病诊断及治疗方案

医生指出：患者目前诊断明确，为[完整诊断]。治疗上，我们采取的[治疗方案]是基于患者的病情和身体状况制定的。目前治疗效果[描述治疗效果，如患者症状有所改善等]，但仍需继续观察[相关指标及症状，如血压、血糖波动情况，症状缓解程度等]。

2.药物治疗的注意事项

医生强调：在使用[具体药物名称]时，要注意观察药物的不良反应，如[列举可能出现的不良反应，如硝苯地平可能导致面部潮红、下肢水肿等]。同时，要严格掌握药物的剂量和用法，确保治疗的有效性和安全性。

护士们提出疑问：对于一些特殊药物的使用，如[药物名称]，在给药时间和方式上有什么特殊要求？

医生解答：[详细解答药物使用的相关问题，如[药物名称]应在饭前半小时服用，以利于药物的吸收等]。

3.病情观察要点

医生和护士共同讨论