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2025内镜中心医院感染管理制度

一、目的

加强内镜的医院感染管理，防止交叉感染。

二、参考文件

1.《医疗机构消毒技规范》2012年。

2.《医院隔离技标准》2023年。

3.《医院感染监测标准》2023年。

4.《软式内镜清洗消毒技规范》2016年。

5.《内镜清洗工作站》2016年。

6.《医务人员手卫生规范》2019年。

三、定义

1.清洗：使用清洗液去除附着于内镜的污染物的过程。

2.漂洗：用流动水冲洗清洗后内镜上残留物的过程。

3.终末漂洗：用纯化水或无菌水对消毒后的内镜进行最终漂洗的

过程。

四、内容

（一）管理要求

1.内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关

的医院感染管理知识培训。

2.清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。诊疗室的净使用

面积N20平方米。

3.清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。

(1)基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、超声清洗器、

高压水枪、高压气枪、擦镜台、干燥设备、计时器相应的消毒、灭菌

器械20mL注射器、毛刷、纱布、棉棒等物品。

(2)清洗消毒剂：多酶洗液、内镜消毒剂、75%乙醇。

(3)不同系统内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。

4.诊疗室设置合理，配备基本设施。

(1)应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

(2)不同系统软式内镜的诊疗工作应分室进行。

(3)灭菌内镜的诊疗环境，应按照非洁净手室环境的标准要

求进行管理。(4)保持室内清洁，每日湿式清扫；操作前、结束后

进行清洁、消毒处理。

5.内镜及附件的数量应与接诊患者数相匹配，清洗、消毒或灭菌

应符合规范要求。

(1)进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜的

软式内镜及附件应进行灭菌。

(2)与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不

接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水

平消毒。消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于内镜储存柜

内。

(3)活检钳：可重复使用的应做到一人一钳一用一灭菌，一次

性使用的活检钳用后及时按医疗废物正确处理，禁止复用。

6.做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊患者姓名、

使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等。

7.工作人员熟悉消毒、灭菌操作规程，在操作过程中严格遵守无

菌操作规程；在清洗消毒内镜时应遵循标准预防原则，穿戴必要的防

护用品如口罩、帽子、防护面罩、手套、防渗漏隔离衣等，定期体检

并接种乙肝疫苗。

（二）个人防护

1.诊疗室：诊疗室工作人员应穿工作服，戴工作帽、口罩、手套，

根据职业暴露风险宜佩戴护目镜或防护面屏。

2.清洗消毒室：清洗消毒室工作人员应穿工作服，带工作帽、口

罩、手套、护目镜或防护面屏，穿专用工作鞋及防水围裙或防水隔离

衣。可复用的防水围裙应每班次清洗消毒一次。工作服、工作鞋定期

清洗消毒，遇污染随时更换。

（三）软式内镜清洗、消毒（灭菌）操作规程

1.准备工作：每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内

镜进行再次消毒。消毒剂的配制及使用方法应遵循产品说明书。

2.预处理

（1）内镜从患者体内取出后，立即用含清洗液的湿巾或湿纱布

擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用，并反复送水送气至少10

秒。

（2）将内镜的先端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，

抽吸清洗液直至其吸引管内液体清澈。

(3)取下内镜盖好防水盖，密闭送清洗消毒室。

3.测漏

(1)宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏一次，

内镜消毒或灭菌前应进行彻底清洗。

4.清洗

(1)再清洗槽内配置清洗液，将内镜、按钮和阀门完全