病历书写规范管理制度(3篇).docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强医疗机构病历管理工作，提高病历质量，确保病历的完整、准确、规范，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构所有医务人员、医技人员及行政管理人员。

第三条病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、声音等资料的总和，是患者健康状况的记录，是临床诊断、治疗、预防、保健和科研的重要依据。

第四条医疗机构应当建立健全病历书写规范管理制度，加强对医务人员的培训，确保病历的书写质量。

第二章病历书写基本要求

第五条病历书写应当遵循以下原则：

1.客观真实原则：病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗和预后等情况，不得有虚假记载。

2.全面完整原则：病历内容应当全面、详细，包括患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院小结等。

3.及时准确原则：病历书写应当及时、准确，及时记录患者的病情变化和医疗活动。

4.规范统一原则：病历书写应当遵循统一的格式和规范，确保病历的可读性和可追溯性。

第六条病历书写应当使用规范的医学术语和文字，不得使用不规范、不统一的缩写和代号。

第七条病历书写应当使用中文，如有需要，可以附加英文或其他语言。

第八条病历书写应当清晰、工整，字迹应当可辨认，不得涂改、刮擦、挖补。

第三章病历书写格式与内容

第九条病历书写格式分为病历首页、病历正文、病历附件三部分。

第十条病历首页应当包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院小结等内容。

第十一条病历正文应当包括以下内容：

1.患者主诉：简要描述患者的症状、体征及持续时间。

2.现病史：详细描述患者的发病过程、治疗经过、病情变化等。

3.既往史：记录患者既往疾病、手术、外伤、过敏史等。

4.家族史：记录患者家族成员的疾病史、遗传病史等。

5.体格检查：记录患者的生命体征、各系统检查结果。

6.辅助检查：记录患者的实验室检查、影像学检查、病理学检查等结果。

7.诊断：明确患者的疾病名称、诊断依据。

8.治疗：记录患者的治疗方案、用药情况、治疗反应等。

9.护理：记录患者的护理措施、护理效果等。

10.出院小结：总结患者的病情、治疗、护理等情况，提出出院指导。

第十二条病历附件包括患者签字、上级医师审核意见、会诊记录、手术记录、护理记录等。

第四章病历管理

第十三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任部门和责任人。

第十四条病历的采集、整理、归档、保存、借阅、销毁等环节应当有明确的操作规程。

第十五条病历的保存期限按照国家规定执行，电子病历的保存期限不得少于15年。

第十六条医疗机构应当建立病历查询制度，方便患者、医务人员及相关部门查询。

第十七条医疗机构应当对病历进行定期检查，确保病历的完整、准确、规范。

第五章病历质量控制

第十八条医疗机构应当建立病历质量控制制度，对病历质量进行监督和考核。

第十九条医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平。

第二十条医疗机构应当设立病历质量控制小组，负责病历质量监督和考核工作。

第二十一条病历质量控制小组应当对病历进行随机抽查，对存在问题及时反馈给医务人员，并进行整改。

第六章罚则

第二十二条违反本制度，未按规定书写病历的，由医疗机构视情节给予批评教育、通报批评、经济处罚等处理。

第二十三条违反本制度，造成严重后果的，由医疗机构按照相关规定追究相关人员的责任。

第七章附则

第二十四条本制度由医疗机构负责解释。

第二十五条本制度自发布之日起施行。

本制度共七章二十七条，详细规定了医疗机构病历书写规范管理的要求，旨在提高病历质量，保障医疗安全，促进医疗服务质量的持续改进。各级医务人员应当认真学习、严格执行，共同维护患者的合法权益。

第2篇

第一章总则

第一条为加强医疗机构病历管理，规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的各级各类医疗机构及其医务人员。

第三条病历是医疗机构对患者疾病诊疗过程的真实记录，是医务人员进行诊断、治疗、护理的重要依据，是法律证据，具有重要的法律意义。

第四条医疗机构应当建立健全病历书写规范管理制度，加强对医务人员病历书写的培训和考核，确保病历书写的规范性和准确性。

第二章病历书写基本要求

第五条病历书写应当遵循以下原则：

（一）客观、真实、准确、完整；

（二）及时、完整、连续；

（三）清晰、规范