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烧伤病人的护理查房

病例介绍

患者，男性，35岁，因工作时不慎被火焰烧伤，伤后1小时急诊入院。患者意识清楚，精神紧张，诉伤口疼痛剧烈。烧伤面积为30%，其中浅Ⅱ度烧伤20%，深Ⅱ度烧伤10%，主要分布于头面部、颈部、双上肢及胸腹部。既往体健，无药物过敏史。

护理评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。体温稍高考虑与烧伤后炎症反应有关，脉搏增快可能是疼痛、紧张及血容量不足的早期表现。

2.伤口情况：头面部、颈部、双上肢及胸腹部皮肤红肿明显，有水疱形成，部分水疱已破裂，基底潮红，疼痛敏感，符合浅Ⅱ度烧伤表现；部分区域皮肤红白相间，痛觉较迟钝，为深Ⅱ度烧伤。伤口有少量渗液，周围皮肤温度升高。

3.心理状态：患者对烧伤后的容貌改变和预后表示担忧，表现出焦虑、恐惧情绪，睡眠质量差。

4.营养状况：患者近期食欲不佳，体重无明显变化。目前烧伤后处于高代谢状态，若营养摄入不足，可能影响伤口愈合。

5.自理能力：由于双上肢烧伤，患者穿衣、洗漱、进食等日常生活活动受到影响，自理能力部分受限。

护理诊断

1.疼痛：与烧伤创面刺激神经末梢有关。

2.体液不足：与烧伤后大量体液渗出有关。

3.皮肤完整性受损：与烧伤导致皮肤组织破坏有关。

4.有感染的危险：与皮肤屏障功能破坏、机体免疫力下降有关。

5.焦虑：与担心烧伤预后及容貌改变有关。

6.营养失调：低于机体需要量：与烧伤后高代谢状态及食欲不佳有关。

7.自理能力缺陷：与双上肢烧伤活动受限有关。

护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法）。

2.患者体液平衡得以维持，生命体征平稳，尿量每小时不少于30ml。

3.患者烧伤创面逐渐愈合，无感染发生。

4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加。

6.患者自理能力逐渐恢复，能够独立完成部分日常生活活动。

护理措施

1.疼痛护理

-评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，采用数字评分法进行记录。

-为患者创造安静、舒适的环境，减少外界刺激。

-遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效和不良反应。

-采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，缓解患者的疼痛。

-进行换药等操作时，动作轻柔，避免加重患者疼痛。

2.体液管理

-迅速建立两条静脉通道，一条用于输入晶体液，如生理盐水、乳酸林格氏液；另一条用于输入胶体液，如血浆、白蛋白等。

-根据患者的烧伤面积、体重及尿量等情况，合理调整输液速度和输液量。遵循“先快后慢、先晶后胶、见尿补钾”的原则。

-密切观察患者的生命体征、尿量、中心静脉压等指标，准确记录24小时出入量，及时调整输液方案。

-观察患者有无口渴、烦躁、皮肤弹性减退等脱水表现，如有异常及时处理。

3.伤口护理

-严格遵守无菌操作原则，每日进行伤口换药。用生理盐水清洗创面，去除分泌物和坏死组织，然后涂抹烧伤膏，如湿润烧伤膏等，再用无菌纱布覆盖包扎。

-保持伤口清洁干燥，避免受压。定时翻身，防止创面长时间受压影响血液循环。

-观察伤口的愈合情况，包括创面颜色、有无渗血、渗液、异味等。如发现伤口有感染迹象，及时留取分泌物进行细菌培养和药敏试验，遵医嘱应用敏感抗生素。

-对于水疱的处理，小水疱可让其自然吸收，大水疱可用无菌注射器抽去疱液，但要保留疱皮，以保护创面。

4.预防感染

-病房保持清洁通风，每日用紫外线消毒2次，每次30分钟。地面和物体表面用含氯消毒剂擦拭。

-严格限制探视人员，进入病房的人员需戴口罩、帽子，更换拖鞋。

-加强患者的口腔护理和会阴部护理，防止口腔和泌尿系统感染。

-遵医嘱合理应用抗生素，注意观察药物的不良反应。

-鼓励患者咳嗽、咳痰，定时为患者翻身、拍背，防止肺部感染。

5.心理护理

-主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，给予安慰和支持。向患者介绍烧伤的治疗过程和预后情况，增强其战胜疾病的信心。

-介绍成功治愈的病例，让患者认识到经过积极治疗和康复，能够恢复正常生活。

-鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。

-组织患者参加病友交流会，让患者之间相互交流经验和感受，缓解焦虑情绪。

6.营养支持

-评估患者的营养状况，根据患者的口味和饮食习惯，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等。

-对于食欲不佳