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病例书写、首页培训试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.关于主诉的书写要求，以下哪项正确？

A.主诉应使用诊断术语（如“高血压病3年”）

B.主诉时间描述可模糊（如“反复腹痛一段时间”）

C.主诉需体现症状/体征+持续时间（如“间断上腹痛2周，加重3天”）

D.主诉字数不限，可详细描述诊疗经过

2.现病史中“诊疗经过”的核心内容不包括：

A.外院检查结果（如CT、胃镜报告）

B.院外使用的具体药物（包括剂量、频次）

C.患者发病前的饮食、睡眠习惯

D.院外治疗后的症状变化（如“服用奥美拉唑后腹痛缓解”）

3.住院病案首页中，“入院时间”的填写要求是：

A.精确到小时（如2023-10-0514:00）

B.仅填写日期（如2023-10-05）

C.患者到达病房的时间（非急诊科时间）

D.患者办理入院手续的时间（无论是否到达病房）

4.关于“主诊断”的选择原则，正确的是：

A.选择本次住院花费医疗资源最多的疾病

B.选择患者最关心的症状（如“腰痛”）

C.选择入院时已明确的初步诊断

D.选择所有诊断中编码最长的疾病

5.首次病程记录的完成时间应为：

A.患者入院后6小时内

B.患者入院后8小时内

C.患者入院后12小时内

D.患者入院后24小时内

6.既往史中需重点记录的内容是：

A.患者幼年时接种的疫苗种类

B.5年前因“阑尾炎”行手术治疗

C.配偶的健康状况

D.患者的职业及工作环境

7.住院病案首页中，“离院方式”不包括：

A.好转出院

B.自动出院（签字离院）

C.转外院继续治疗

D.门诊随诊（未办理住院）

8.手术记录的完成时间应为：

A.术后24小时内

B.术后48小时内

C.术后即时（当日）

D.术后3天内

9.关于“入院病情”的填写，以下哪项错误？

A.入院时已明确诊断的疾病，填写“1-有”

B.入院时未明确，经检查后确诊的疾病，填写“2-临床未确定”

C.入院时已存在但未发现，出院时才确诊的疾病，填写“3-情况不明”

D.入院时不存在，住院期间新发的疾病（如院内感染），填写“4-无”

10.主诉“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”的主要问题是：

A.未体现症状的严重程度

B.未使用规范术语（如“发热”应写“体温升高”）

C.时间逻辑混乱（“10年”与“3天”无关联）

D.无明确的症状定位（如“咳嗽”未说明是干咳或咳痰性质）

二、判断题（每题2分，共20分）

1.病历书写中，上级医师修改病历时需在修改处签名并注明修改时间，原记录内容可完全覆盖。（）

2.现病史中需记录与本次疾病无直接关联但影响治疗的情况（如“患者有青霉素过敏史”）。（）

3.住院病案首页中，“出生日期”可填写为“1970年左右”。（）

4.首次病程记录的“诊疗计划”需具体到检查项目（如“查血常规、胸部CT”）和治疗方案（如“头孢呋辛2givgttq12h”）。（）

5.既往史中“否认肝炎、结核等传染病史”属于规范表述。（）

6.手术记录中需描述手术入路、术中所见（如“腹腔内见约200ml淡黄色积液”）、切除组织的大小及外观（如“肿瘤大小5cm×4cm×3cm，质硬”）。（）

7.首页中“主手术/操作”应选择本次住院时间最长的手术。（）

8.出院记录需在患者出院后24小时内完成，由经治医师书写并签名。（）

9.主诉“发现血糖升高1年”符合规范，因“血糖升高”是客观检查结果。（）

10.首页中“门（急）诊诊断”应填写患者就诊时的全部门诊诊断，包括未确诊的症状（如“腹痛待查”）。（）

三、简答题（每题10分，共30分）

1.简述主诉的定义、书写原则及常见错误。

2.现病史与既往史的核心区别是什么？请举例说明。

3.住院病案首页中“入院病情”（1-4类）的具体含义及填写要点。

四、案例分析题（30分）

以下为某患者的病历片段，请指出其中存在的5处以上书写错误，并说明正确书写方式。

患者资料：张某，男，68岁，因“咳嗽、咳痰5天”于2023年11月10日10:00入院。既往“高血压”史，未规律服药。

主诉：咳嗽、咳痰。

现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，有痰，未处理。1天前咳嗽加重，无发热。外院查胸片提示“肺部感染”，未用药。否认心脏病史。

首次病程记录（2023年11月10日18:00完成）：

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