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人身保险理赔基础

2主要内容第一部分理赔基础知识

理赔概念

理赔原则

理赔的基本环节

理赔申请人的资格

理赔申请单证

赔款的领取

索赔时效

理赔概念3寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营品质的环节与过程。理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使命与价值。12

理赔原则4010203从实原则一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围。公平原则采取超然的立场，公允至诚，遵循法律的精神，尽善良管理人之职责。效率原则力图通过工作流程及给付方式的变革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满意度，从而取得竞争的优势。

理赔的基本环节501报案02立案03初审（调查、理算）04复核05结案06给付

客户业务员、行政内勤(支公司)助理理赔岗（分公司）理赔岗、高级理赔岗总公司新理赔流程报案接收、清点、粘贴理赔申请资料出具交接凭证整理移交案卷资料报案受理资料受理保单是否有效是否属保障范围是否在申请时效内申请人资格是否符合申请材料是否真实齐全是否属予以受理结案提请前期调查或抄单补录报案管理模块系统“报案”操作立案初审是否需要交查复核是否超权限是否通过复核超限上送复核是否通过审核理赔申请资料是是是是是否否是

理赔报案702010304——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。

理赔报案8人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号统一报案电话：95500。报案方式----包括上门报案、电话报案。全国EDCBAF

理赔报案9对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行确认，根据查询结果分作下述处理：不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明不受理的理由；提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身份，应及时向报案人询问；对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公司，由公司委派调查人员前往查勘；预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管汇报。

理赔申请人资格10STEP3STEP2STEP1意外伤残保险金、（门）急诊、住院医疗及医疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；身故保险金---由受益人作为申请人。如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监护人代为申领保险金。

理赔立案的条件11A投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、合法、有效；B保险事故发生在保险期间内；C出险人为保险单上列明的被保险人；D事故属于保险合同列明的保险责任范围；E理赔申请在保险法规定的时效内。F索赔单证提供齐全等。

理赔申请单证12理赔申请书；保险合同及最后一次的缴费凭证；公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死亡、残疾程度的证明等；公安部门出具的户籍注销证明；法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明；受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具授权委托书及受托人身份证明；被保险人（投保人）的身份证明；

理赔单证13原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结；门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证明；意外事故的证明材料；人民法院宣告的死亡判决书；投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明；监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明公司认为必要的其他证明文件等。

《理赔申请书》填写要求：《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，请勿涂改。申请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权人填写的应持有两份《授权委托书》及其授权人和代理人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保险事故导致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请书。

赔款的申领事项15赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号实施转帐给付。如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务，则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己的身份证号码及联系电话等事项。为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。

索赔时效16（门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内通知；意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知。《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或