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烧伤病人护理查房

病例介绍

患者，男性，35岁，因在工作中不慎遭遇火灾，导致全身多处烧伤2小时入院。患者意识清楚，精神紧张，痛苦面容，诉口渴明显。

烧伤情况：经检查，患者头面部、颈部、双上肢、胸腹部均有烧伤，烧伤面积经中国新九分法估算约为36%。其中，头面部、颈部及双上肢为浅Ⅱ度烧伤，表现为局部红肿明显，有大小不一的水疱，疱壁薄，内含黄色澄清液体，疼痛剧烈；胸腹部为深Ⅱ度烧伤，局部肿胀，水疱较小，疱壁较厚，基底苍白与潮红相间，痛觉较迟钝。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史。

护理评估

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压100/60mmHg。生命体征基本平稳，但脉搏稍快，可能与疼痛、紧张及血容量不足有关。

2.心理状态：患者对烧伤后的恢复情况表现出担忧和焦虑，担心会留下疤痕影响外观和功能，对未来的工作和生活感到迷茫。

3.营养状况：患者近期饮食正常，体重无明显变化，但由于烧伤后机体处于高代谢状态，若不及时补充营养，可能会出现营养不良。

4.皮肤状况：除烧伤部位外，其他部位皮肤完整，无破损、皮疹等异常。

护理诊断

1.疼痛：与烧伤创面刺激有关。患者烧伤面积较大，尤其是浅Ⅱ度烧伤部位，神经末梢暴露，疼痛较为剧烈。

2.体液不足：与烧伤创面大量渗出有关。烧伤后毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出到组织间隙和创面，导致有效循环血量减少。

3.有感染的危险：与皮肤完整性受损、机体免疫力下降有关。烧伤创面是细菌入侵的门户，加上患者烧伤后应激反应导致免疫力降低，容易发生感染。

4.营养失调：低于机体需要量：与烧伤后高代谢状态、摄入不足有关。烧伤后机体代谢率明显升高，能量消耗增加，同时患者可能因疼痛、心理因素等导致食欲减退，摄入减少。

5.自我形象紊乱：与烧伤后容貌和肢体外观改变有关。头面部、颈部及上肢烧伤可能会留下疤痕，影响患者的外貌，导致患者产生自卑、焦虑等情绪。

6.焦虑：与担心烧伤预后有关。患者对烧伤的治疗过程和恢复情况不了解，担心会留下后遗症，影响生活质量。

护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，能够安静休息。

2.患者体液平衡得到维持，生命体征平稳。

3.患者未发生感染，烧伤创面愈合良好。

4.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围。

5.患者能够接受烧伤后的形象改变，积极配合治疗和康复训练。

6.患者焦虑情绪减轻，能够以积极的心态面对疾病。

护理措施

1.疼痛护理

-评估患者疼痛的程度、性质、部位和持续时间，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，为疼痛护理提供依据。

-保持病室安静、整洁、舒适，减少外界刺激。为患者提供柔软的床单和衣物，避免摩擦烧伤创面。

-遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效和不良反应。

-采用非药物止痛方法，如听音乐、看电视、与家属聊天等，分散患者的注意力，减轻疼痛。

-进行操作时动作要轻柔，避免加重患者的疼痛。如换药时，可先给予局部麻醉，以减轻疼痛。

2.体液管理

-迅速建立两条静脉通道，一条用于输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液等；另一条用于输入胶体液，如血浆、右旋糖酐等，以补充血容量，维持体液平衡。

-严格记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量等。观察尿液的颜色、性质和量，若尿量少于30ml/h，应及时报告医生，调整输液速度。

-根据患者的烧伤面积、体重和病情，合理安排输液计划，遵循“先晶后胶、先快后慢”的原则。在伤后第一个24小时内，晶体液和胶体液的输入量为烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml，另加基础水分2000ml。其中，晶体液和胶体液的比例一般为2:1，深度烧伤患者可改为1:1。

-密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜色泽等，判断体液复苏的效果。若患者出现烦躁不安、口渴加重、尿量减少、血压下降等情况，提示血容量不足，应加快输液速度。

3.感染预防

-严格执行无菌操作原则，换药时戴口罩、帽子、手套，使用无菌器械和敷料。

-保持烧伤创面清洁干燥，及时清除创面的分泌物和坏死组织。对于浅Ⅱ度烧伤创面，可采用包扎疗法，用凡士林纱布覆盖创面，再用多层纱布包扎；对于深Ⅱ度烧伤创面，可采用暴露疗法，将创面暴露在空气中，保持干燥。

-加强病房管理，定期进行空气消毒，限制探视人员，减少交叉感染的机会。

-遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。观察患者有无发热、寒战、创面红肿热痛等感染迹象，若发现异常，及时报告医生。

-加强营养支持，增强患者的机体免疫力。鼓励患者多进食高蛋白、高热量、高维