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实习带教常德市第一人民医院神外ICU:陈本年

病情观察常见疾病实习带教职业防护1234

Glasgow评分01意识状态分级02一、意识状态的观察

（一）格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好

（二）意识状态分级意识语言刺激反映痛刺激反应生理反射大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能

A瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。B应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。二、瞳孔的观察

（一）正常瞳孔正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。01对光反应灵敏02在自然光线下直径约为2mm～4mm。03

（二）异常瞳孔瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直径＜1mm称针尖样瞳孔。01单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；02双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。03

瞳孔散大：指的是直径＞5mm。一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。特殊：外伤后散瞳、动眼神经、视神经损伤。

颅底骨折观察防感染观察脑脊液量、颜色、形状体位

颅底骨折的护理一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：要取头高位，坐位、床头抬高15-30°要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免：避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免从鼻腔插管避免用摒气排便四禁：禁严堵深塞禁冲洗 禁滴药禁腰椎穿刺

脑出血脑动脉瘤脑肿瘤脑外伤常见疾病

一脑出血

概念脑出血（CH）是一种原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。占急性脑血管病的20~30%，急性期病死率约为30%~40%，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。

脑出血的原因高血压合并细小动脉硬化1脑动静脉畸形2动脉瘤3血液病4梗死后出血5脑淀粉样血管病6烟雾病7脑动脉炎8抗凝或溶栓治疗9原发性或转移性脑肿瘤破坏血管等10

图1：一位48岁女性患者，脑出血早期。血肿扩大：基线CT扫描（左）提示为一个中等量的右侧壳核出血。此时患者表现为昏迷和左侧偏瘫，当其病情恶化为昏迷伴双侧去大脑体位后复查头CT（右）显示血肿扩大并破入脑室、梗阻性脑积水，24小时内死亡。

图2继发性脑出血常见原因的CT线索（左）右侧额部靠近颅骨的硬膜下血肿且血凝块中部与脑沟相连，提示出血破入蛛网膜下腔，此为大脑中动脉动脉瘤的特点。（中）血肿内有液平提示存在未凝固血，高度提示凝血功能障碍性出血。此患者是在进行心脏外科手术（为心肺分流手术接受抗凝治疗）时出血的，（右）左额叶外伤性挫伤，表现为对侧外伤出血，与右顶骨区颅外软组织肿胀有关。右顶和双侧枕区脑沟内课件少量的蛛网膜下腔出血。

脑出血的治疗一般治疗脱水降颅压控制高血压亚低温治疗并发症的防治外科治疗康复治疗

2营养支持，发病2~3天后给与鼻饲3适当镇静1卧床休息2~4周，保持呼吸道通畅，6预防压疮5监测生命体征4保持大便通畅，预防泌尿系感染一般治疗

降颅压治疗昏睡或昏迷以及急性脑疝形成的患者适合急诊降颅压治疗。降颅内压的目的是使ICP控制在200mmH2O以下，并使脑灌注压不低于70mmH2O-头部抬高30度；-快速滴入20%的甘露醇125~250ml；-并给予高通气使二氧化碳分压在28-32mmHg。这些措施能够快速有效地降低颅内压，为神经外科手术（开颅术、脑室引流术或颅内压检测器植入术）赢得时间。

研究显示脑内出血后血压越高病情就越重，死亡率也高。01尽快是平均动脉压降低能减少血肿的扩散，但应维持足够的脑灌注压。02发病6小时内通常会出现血压明显升高，应当缓慢谨慎降压以避免脑灌注压的过度降低从而产生血肿周围区域的缺血。03血压控制

既往有高血压病史者平均动脉压应维持或低于130mmHg。已行开颅手术患者平均动脉压应维持或低于100mmHg。所有患者的收缩压都应高于90mmHg，颅内压监测的患者脑灌注压应当维持在70mmHg以上。美国卒中协会出版的指南推荐：血压控制

二、脑外伤分类