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休克的护理个案

演讲人：

日期:

目录

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护理评估

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休克概述

03

护理诊断

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护理干预

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护理监测

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护理教育与预防

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休克概述

定义与病理生理

休克定义

机体遭受强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，导致的全身微循环功能不良和生命重要器官严重障碍的综合症候群。

病理生理过程

有效循环血量

休克涉及多种神经-体液因子的参与，导致机体功能失去代偿，组织缺血缺氧，代谢紊乱，全身各系统机能障碍。

单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，依赖于充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。

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低血容量性休克：由于大量出血或体液丢失导致血容量急剧减少所引起的休克。

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心源性休克：由于心脏功能极度减退，导致心输出量急剧降低并引起休克。

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感染性休克：在感染的基础上，由于病原微生物及其毒素等产物所引起的休克。

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神经源性休克：由于动脉阻力调节功能严重障碍，导致血管张力丧失，引起血管扩张和血压下降所致的休克。

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过敏性休克：由于机体对某些物质（如药物、血清等）发生过敏反应，引起血管扩张和血管通透性增加，导致循环血量急剧减少而引起的休克。

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休克的分类

神志改变

休克严重时，患者神志会变得模糊甚至昏迷。

尿量减少

休克早期，由于肾脏的灌注减少，尿量会明显减少。

皮肤苍白或湿冷

由于血管收缩和灌注不足，皮肤会变得苍白或湿冷，甚至发绀。

血压下降

休克时，由于有效循环血量减少，血压会明显下降。

心率加快

为了维持重要器官的灌注，心脏会加快跳动以代偿循环血量的不足。

呼吸急促

休克时，呼吸会变得浅而快，以满足身体对氧气的需求。

休克的临床表现

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护理评估

病史采集

详细询问休克发生前有无感染、出血、过敏、心脏病等诱因。

休克诱因

了解休克症状发生的先后顺序，是否伴有意识障碍、呼吸困难等症状，以及症状的进展情况。

休克症状发生的时间、地点及进展情况

了解患者的既往病史，包括慢性疾病、手术史、药物过敏史等，以评估患者的整体健康状况。

既往病史

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生命体征

皮肤与黏膜

神经系统

心肺检查

密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估休克的程度和进展情况。

观察患者皮肤的颜色、温度、湿度，以及有无瘀斑、瘀点、皮疹等，以判断微循环的灌流情况。

听诊心音、肺音，观察有无心率加快、心律不齐、肺部湿啰音等，以评估心肺功能。

评估患者的意识状态、精神状态，观察有无烦躁不安、谵妄、昏迷等神经系统症状。

体格检查

血常规

了解血红蛋白、红细胞压积等指标，以判断有无贫血或血容量减少。

电解质及肾功能

监测血钠、血钾、血肌酐等指标，以评估电解质平衡及肾功能状况。

动脉血气分析

了解动脉血中的氧分压、二氧化碳分压等指标，以判断有无呼吸衰竭。

影像学检查

如超声、CT等，有助于发现休克的原因，如心脏骤停、大出血、肺部栓塞等。

实验室及影像学检查

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护理诊断

有效循环血量不足

临床表现

血压下降、心率加快，严重时出现四肢厥冷、皮肤花斑、少尿等症状。

监测指标

持续监测血压、心率、尿量和中心静脉压等，以评估循环血量。

护理措施

快速补充血容量，建立静脉通路，遵医嘱给予晶体液、胶体液或血液制品。

临床表现

皮肤湿冷、苍白或发绀，毛细血管充盈时间延长，意识模糊或昏迷等。

组织灌注不足

监测指标

通过监测皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间等评估组织灌注情况。

护理措施

保暖、提高室温，采取休克体位（下肢抬高），遵医嘱给予扩血管药物，改善微循环。

临床表现

密切监测呼吸、尿量、血液生化指标等，及时发现并处理器官功能衰竭。

监测指标

护理措施

预防感染、维持水电解质平衡、保护重要器官功能，遵医嘱给予相应的支持性治疗。

呼吸困难、呼吸急促、少尿或无尿、黄疸等，提示可能出现肺、肾、肝等器官功能衰竭。

潜在并发症：多器官功能障碍

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护理干预

心脏功能监测

持续监测患者的心率、血压和血氧饱和度，及时发现循环衰竭的症状。

体位调整

将患者置于平卧位或头低脚高位，以增加脑部血液供应，缓解脑缺氧。

液体复苏

快速补充血容量，提高心输出量和血压，改善组织器官的灌注。

应用血管活性药物

在血容量充足的前提下，应用血管活性药物以升高血压和改善微循环。

循环支持

给予高浓度氧气吸入，提高血氧饱和度，缓解组织缺氧。

及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，防止窒息。

对于出现呼吸衰竭的患者，及时应用呼吸机辅助通气，以维持正常的呼吸功能。

密切观察患者的呼吸频率、节律和深度，以及血氧饱和度的变化。

氧疗与呼吸支持

氧疗

保持呼吸道通畅

呼吸机辅助通气

监测呼吸功能

液体复苏与药物治疗

液体复苏

根据患者的具体情况，选择合适的液体和输液速度，以恢复血容量