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保险理赔培训课件

理赔的定义与重要性理赔的基本定义理赔是指保险公司根据保险合同约定，对被保险人或受益人提出的索赔请求进行调查、核实、评估和赔付的过程。它是保险合同履行的最终环节，也是保险价值实现的关键步骤。理赔在保险体系中的核心作用实现保险保障功能，为客户提供经济补偿验证保险产品设计的合理性与可持续性提供风险数据，支持产品开发与精算定价反映保险公司的服务品质与专业水平保险公司信任与公信力的基础理赔服务质量直接影响客户对保险公司的信任度。优质的理赔服务能够：增强客户对保险机制的信心提高保险公司的市场声誉与品牌价值促进保险市场的健康发展与保险深度提升

保险理赔类型总览车险理赔包括交通事故责任险、车辆损失险、第三者责任险、车上人员责任险等理赔类型。2023年占总理赔案件的47.6%，平均理赔时效为3.2天。寿险理赔包括身故保险金、满期保险金、生存保险金等理赔类型。2023年占总理赔案件的12.3%，大额理赔(50万以上)案件增长15.8%。意外险理赔包括意外身故、意外伤残、意外医疗、意外住院津贴等理赔类型。2023年占总理赔案件的24.5%，微信理赔申请占比达到68.7%。健康险理赔包括重疾险、医疗险、长期护理险等理赔类型。2023年占总理赔案件的15.6%，其中互联网医疗保险理赔同比增长40.2%。近三年理赔案件数据分析车险案件(万件)健康险案件(万件)

理赔相关法规与政策2024年保险法必威体育精装版修订要点1理赔时效法定化新修订的保险法第二十三条规定，保险公司应当在收到完整理赔资料后30日内做出核定，特殊情况下可延长至60日，但必须书面通知申请人。2电子化单证法律效力第十七条明确电子保单、电子理赔材料与纸质文件具有同等法律效力，推动理赔流程数字化转型。3消费者权益保护强化第四十六条增加了保险公司理赔解释义务，拒赔必须提供详细理由并告知申诉渠道。4个人信息保护要求新增第五十三条规定保险公司必须严格保护理赔过程中获取的客户个人信息，禁止超范围使用。监管部门合规要求银保监会近期发布的《关于加强保险理赔服务管理的通知》要求：理赔服务透明化，必须公示理赔流程、时效及所需材料建立理赔回访制度，回访比例不低于80%提升小额理赔效率，5000元以下案件应在3个工作日内完成严禁设置不合理理赔门槛，不得随意要求补充材料健全投诉处理机制，提高理赔争议解决效率强化理赔数据报送，季度理赔信息必须按时上报

理赔流程总体介绍理赔流程的标准六步法报案客户通过电话、App或柜台进行报案，提供初步信息，获取报案号材料收集客户根据要求准备并提交理赔所需的各项材料，保险公司进行初步审核案件受理保险公司确认材料完整性，正式受理案件并进行初步调查理算核赔根据保险条款和损失情况计算赔付金额，进行风险审核赔款审批根据金额大小进行不同级别审批，确保赔付合规合理赔款支付完成支付流程，发送结案通知，进行客户回访和档案归档从报案到结案的时效要求流程环节标准时效优质服务时效合规底线报案受理即时即时24小时内材料审核1个工作日4小时内3个工作日调查核实3个工作日1个工作日7个工作日理算核赔2个工作日1个工作日5个工作日赔款审批1个工作日4小时内3个工作日赔款支付1个工作日2小时内3个工作日全流程时效8个工作日3个工作日法定30天

第一步：报案流程报案途径多样化电话报案通过95xxx客服热线进行报案，24小时不间断服务，是最传统也是目前使用最广泛的报案方式，占比约42%。移动端报案通过官方App、微信小程序、支付宝生活号等渠道自助报案，可上传照片和视频，近三年使用率增长最快，占比已达38%。柜台报案前往保险公司营业网点现场报案，可获得面对面指导和材料审核，适合复杂案件或年长客户，目前占比约15%。合作渠道报案通过4S店、医院、银行等合作伙伴进行协助报案，主要应用于车险和医疗险领域，占比约5%。报案时效及资料初步要求各类保险报案时效要求：险种类型报案时效要求车险出险后48小时内财产险出险后24小时内意外险出险后10日内健康险出院后30日内寿险出险后60日内报案时需提供的基本信息：保单号码或被保险人身份证明出险时间、地点、经过简述报案人联系方式初步估损情况

第三步：案件受理和核查案件编号及初审要素案件编号规则：通常由13-15位数字或字母组成，包含：机构代码（2位）年份标识（2位）险种代码（2位）受理渠道（1位）流水号（6-8位）案件受理初审主要核实以下要素：保单有效性（是否在保险期间内）出险时间与报案时间合理性出险原因是否属于保险责任范围被保险人与出险人是否一致材料完整性与真实性初步判断受理标准及处理时限1基本受理标准符合以下条件的案件可予以受理：保单在有效期内且保费已足额缴纳报案人具有合法理赔申请资格出险情况表面符合保险责任范围提交的理赔材料满足基本要求报案时效符合保险条款规定2受理操作规范受理人