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病案讨论重症医学科2016-11-01

01患者，男，53岁；03双肾区叩痛，左侧明显；02畏寒、发热（体温39℃以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛；04三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。病例特点

应该怎么处理？这是什么病？问题：

诊断考虑泌尿系结石并感染；01院前给予快速补液2000ml，包含平衡液及生理盐水；02超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水；03联系泌外，建议紧急送入重症。04发生在急诊（10月4日）

T37.6℃，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO297%01右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛风石；02有痛风病史及泌尿系结石手术史；03发生在重症（10月4日）

pH7.43，pCO224mmHg，pO2107mmHg，K+3.5mmol/L，Na+137mmol/L，随机血糖5.5mmol/L；01乳酸2.8mmol/L；02PCT示：130ng/ml；03血常规：WBC:33.65(10^9/L)，NEU中:32.54(10^9/L)，NEU%:96.70(%)04发生在重症（10月4日）

液体复苏(低右、平衡液)对症处理泌外会诊血管活性药物应用(多巴胺）抗感染（头哌，左氧、奥硝唑）留培养处理：发生在重症（10月4日）

诊断考虑：严重脓毒症脓毒性休克泌尿系结石梗阻并感染01处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h02发生在重症（10月4日）

1早期有没有达到复苏目标？2复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？4缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素？3应该用碳酸氢钠吗？问题：

神志清楚，精神症状稍好转，无发热；持续多巴胺维持血压，血压105/40mmHg；入院后尿量2100ml,正平衡2000ml;仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。入院第二天

入院第二天WBC:38.20(10^9/L)，NEU中:36.84(10^9/L)，NEU%:96.50(%)。肝功能：TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；肾功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；心肌酶：CK:449.00(U/L)。凝血功能：PT:16.90(秒)；查血糖：10.29(mmol/L)；BNP560pg/ml。

入院第二天胸部CT及泌尿系三维重建。

马上造瘘引流？留培养规范吗?需要抗真菌及抗病毒治疗吗？肺部是意外发现，算违规检查吗？问题：

01多巴胺维持血压，逐步减量；05引流物培养：沙门氏菌属感染。03左肾造瘘术引流，引流液培养；02WBC:26.95(10^9/L)，NEU中:25.40(10^9/L)，NEU%:94.20(%)；04痛风发作加重；入院第三天

出现高热，体温40℃以上；01WBC:23.65(10^9/L)，NEU中:20.97(10^9/L)，NEU%:88.70(%)；02四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差；03引流管通畅，引流液为脓性。04入院第四天

01双氯芬酸钠及地塞米松10mg；02PPI应用；03监测血糖；04调整抗生素（泰能+莫西沙星+奥硝唑）。入院第四天

5%55%30%10%抗生素应该调整吗？糖皮质激素是用还是不用？该病人的血糖管理？H2受体拮抗剂还是PPI?问题：

基本停用血管活性药物；加用抗痛风药物(秋水仙碱)；引流液清亮；WBC:37.0(10^9/L)，NEUT%:95.4(%)院第六天

血象继续上升WBC:48.18(10^9/L)，NEUT%:93.10(%)；01C-反应蛋白187.35ml/L;02脓液培养：金黄色葡萄球菌；03气促、呼吸困难，平卧位加重，无咳嗽、咳痰。04入院第七天

入院第七天复查CT

调整抗生素（泰能+万古霉素）；01停秋水仙碱，改用依托考昔；02加强支持治疗。03入院第七天

入院第九天（10月12日）1肺部症状加重，不能平卧；2痛风症状加重；3血象稍好转WBC:32.02(10^9/L)，NEUT%:89.00(%)；

肺部CT

问题：1血象再升高的原因？沙门or金葡？它从哪来？为什么是它？下一步怎么办？2

转武大人民医院重症医学科；01继续应用泰能+万古霉素；02抗霉菌治疗；03加强支持治疗；04支持目前诊断。05入院第九天（10月12日）

转呼吸内科病房；B超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：胸穿后呼吸困难加重。010203三天后

问题：01为什么呼吸困难加重？若是气胸怎么办？若是