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疑难危重病例讨论制度

一、目的

疑难危重病例讨论旨在尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，同时通过讨论促进各级医师间的交流与学习，提升临床诊治水平。

二、适用范围

1.入院3天内未能明确诊断的病例。对于这类病例，由于初步的检查和诊断思路未能清晰明确病因，需要集中各方面的专业知识进行深入探讨。例如，患者出现不明原因的发热、乏力、消瘦等症状，经过常规的血液检查、影像学检查等未能找到病因，此时就应启动疑难病例讨论。

2.病情复杂、涉及多学科知识的病例。某些疾病可能同时影响多个器官系统，需要不同学科的专业意见。比如，一位患者既有心脏病史，又出现了肾功能异常和肺部感染，这种情况下单一学科难以全面处理病情，需要心内科、肾内科、呼吸内科等多学科共同参与讨论。

3.治疗效果不佳、病情进展迅速的病例。当按照常规治疗方案进行治疗后，患者的病情没有得到改善甚至恶化时，需要重新评估诊断和治疗方案。例如，肺炎患者经过积极的抗感染治疗后，体温持续不降，肺部炎症阴影扩大，就需要组织讨论寻找可能的原因。

4.涉及重大手术或特殊治疗的病例。重大手术和特殊治疗具有较高的风险和复杂性，术前需要充分评估患者的身体状况、手术指征和可能出现的并发症。如肝癌患者拟行肝移植手术，需要外科、内科、麻醉科、重症医学科等多学科团队进行详细讨论，制定最佳的手术方案和围手术期管理措施。

5.病情危重、需要多科协作抢救的病例。在急危重症情况下，时间就是生命，多学科的及时协作至关重要。例如，严重创伤患者同时伴有颅脑损伤、胸部损伤和腹部脏器损伤，需要神经外科、胸外科、普外科等多学科同时参与抢救和治疗方案的制定。

6.其他需要讨论的疑难危重病例。如罕见病、有医疗纠纷倾向的病例等。罕见病由于发病率低，临床医生可能缺乏经验，通过讨论可以借助集体的智慧进行诊断和治疗；有医疗纠纷倾向的病例通过充分的讨论和分析，可以确保治疗方案的合理性和科学性，减少医疗纠纷的发生。

三、组织管理

1.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。科主任或高年资医师具有丰富的临床经验和专业知识，能够把握讨论的方向和重点，引导讨论的顺利进行。

2.科室应提前做好讨论的准备工作，包括收集患者的详细资料，如病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查等结果，并整理成书面材料分发给参加讨论的人员。同时，要确定讨论的时间、地点和参加人员。

3.参加讨论的人员应包括本科室各级医师、护士长及相关科室的专家。各级医师可以从不同的角度发表意见，护士长可以提供护理方面的观察和建议，相关科室的专家则能带来不同学科的专业知识和经验。必要时，可邀请医院外的专家通过远程会诊等方式参与讨论。

四、讨论程序

1.病例汇报

管床医师详细汇报病例，内容包括患者的基本信息、现病史、既往史、家族史、入院时的症状和体征、辅助检查结果、初步诊断、治疗经过及目前的病情变化等。汇报要全面、准确、清晰，重点突出，为后续的讨论提供充分的依据。例如，在汇报一个腹痛待查的病例时，要详细描述腹痛的部位、性质、程度、发作频率、缓解因素等，以及相关的检查结果，如腹部超声、CT等的具体表现。

2.护理汇报

护士长或责任护士汇报患者的护理情况，包括生命体征的监测、病情观察、护理措施的实施及效果等。护理人员在患者的日常护理中能够及时发现病情的细微变化，这些信息对于医生判断病情和调整治疗方案具有重要的参考价值。比如，责任护士发现患者在夜间睡眠时出现呼吸急促的情况，这可能提示患者病情有新的变化，需要进一步关注。

3.提问与讨论

参加讨论的人员就病例提出问题，对诊断、治疗等方面进行分析和讨论。大家可以从不同的角度提出观点和疑问，进行充分的交流和辩论。例如，对于一个疑似肿瘤的病例，有人可能会提出是否需要进一步进行肿瘤标志物检查以明确诊断，有人则会讨论目前的治疗方案是否合适，是否需要调整化疗药物的剂量等。在讨论过程中，要尊重不同的意见和观点，鼓励大家积极发言。

4.总结与决策

主持人对讨论的内容进行总结，归纳各种意见和建议，结合患者的具体情况，制定下一步的诊断和治疗方案。总结要客观、准确，明确讨论达成的共识和下一步的工作重点。治疗方案应包括进一步的检查项目、治疗措施、护理要点等。例如，经过讨论后，决定为患者进行PETCT检查以明确肿瘤的分期，同时调整化疗方案，加强营养支持治疗，并制定相应的护理计划。

五、记录要求

1.讨论记录由管床医师负责整理，记录内容应包括讨论的时间、地点、主持人、参加人员、病例汇报内容、讨论过程、总结意见和下一步治疗方案等。记录要详细、准确、真实，能够反映讨论的全过程和最终的决策结果。

2.记录应在讨论结束后24小时内完成，并经主持人审核签字。审核签字确保记录的准确性和规范性，同时也明确了责任。

3.讨