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腹腔镜保留肾单位手术

出血处理技巧

保留肾单位手术要求根治肿瘤缩短热缺血时间保护肾脏避免邻近脏器损伤避免或控制出血，保全生命

有时候我们走得太远，

以致于忘记了为什么出发主动中转出血超过500ml时间超过通常时间2h切除肿瘤保全生命主动选择开放手术保护肾脏只在安全的情况追求特定的技术方法123456

腹腔镜肾部分切除术通常不易出血一般有较好的解剖层面充分的肾动脉阻断必要时可同时阻断肾静脉肿瘤切除时辅以吸引、双极或Hemolok（Dr.Gill），可结扎部分肿瘤血管蒂缝合时的“勃起效应”缝合时肾蒂阻断，肾实质萎软血供复通后肾脏充血变硬，缝线被紧绷，断面内压增大压迫创面血管

术前CTA充分了解肾脏与肿瘤血供特点，注意多支肾动脉或过早分支肾动脉的存在沿腰大肌前平面到达肾动脉根部，不要沿肾包膜表面到达肾动脉（可能仅游离肾动脉后支）左侧：在腹主动脉旁肾动脉起始部阻断肾动脉右侧：在下腔静脉后方游离肾动脉多支肾动脉时将各支充分游离出血的处理首先是争取不出血

沿腰肌前平面到达肾动脉

出血的处理首先是争取不出血担心肿瘤切除时肾静脉回血出血时可同时将肾静脉游离如肿瘤供支明确，可高选阻断肿瘤供支，否则阻断肾动脉的主干选择可靠的阻断工具肾动脉夹、索带、腹腔镜用的肾蒂钳浅表小肿瘤可不阻断，但用微波预凝结肿瘤周边组织切除时尽可能保留肾包膜切除肿瘤时如有静脉回血，可同时阻断肾静脉

出血的处理首先是争取不出血肿瘤切除时如见到明显的血管蒂，可用双极烧灼(Dr.Gill会用Hemolok夹闭)尽可能楔状切除，有利于缝合时对合缝合时应“全长全层紧密对合缝合”缝时起点和终点均超出切口端5mm，使切口完全对合肾包膜、肾实质、肾盏一层缝合分层缝合可能在缝合面内残留空隙，造成出血或假性动脉瘤不在切口内置任何止血纱条，只将肾脏切面缝合对合放置止血纱条可引起缝合不牢靠，造成出血或假性动脉瘤

全长全层对边紧密缝合

出血的处理首先是争取不出血连续缝合，每间隔1针抽紧后用Hemolok或可吸收线夹固定

小切口或补充缝合时可用间断8字缝合缓慢打开动脉夹但不将其抽离，观察缝合面出血情况：无出血渗血流血涌血甚至喷血12出血的处理首先是争取不出血

抽出动脉夹结束手术少量出血，速度缓慢，无风险，可抽出动脉夹但不取出，置于动脉旁备用观察2分钟，部分患者出血自行停止观察时可用钳子或钳子夹纱布压迫2min－5min，部分患者出血停止出血不停者在出血部位加行单针8字缝合（通常中等深度缝合即可）无出血：渗血打开动脉夹后依缝合面出血情况处理

打开动脉夹后依缝合面出血情况处理流血速度稍快，时间稍长可影响生命征可能是缝线未抽紧出血范围广闭合动脉夹，检查缝线松紧度，逐针收紧后补夹Hemolok或可吸收线夹抽紧缝线时注意防止肾脏切割确认后再次缓慢松开动脉夹检查出血情况出血范围小抽出动脉夹置一旁备用抽紧出血处缝线，补夹Hemolok或可吸收线夹仍有出血时可另加间断8字或连结缝合如缝线未松，则可能是肾实质切割或缝合针距过大肾切缘对合不紧密用大一号针补充间断8字缝合或连线缝合（加大边距，缩小针距，力度适当）FlowSeal喷撒和压迫

打开动脉夹后依缝合面出血情况处理涌血甚至喷血出血量迅速，影响术野，短期内可影响生命征重新夹闭动脉夹拆除原缝线，可以在稍松开动脉夹时观察创面，缝扎或双极处理主要出血点，再次全长全层紧密对合缝合或不拆除原缝线，用大一号针再次全长全层（边距稍加大）紧密对合缝合再次松开动脉夹如依然涌血或喷血，则可能有大的血管损伤改行腹腔镜肾切除术重夹动脉夹，中转开放细致检查修复与麻醉科、护士、血库、血管外科医生沟通联系，备血、备物

针眼出血：围绕针眼8字单针缝合游离过程中遇不可控制出血：中转开放术后假性动脉瘤出血介入肾动脉高选择性栓塞必要时加压注射较浓造影剂，充分栓塞必要时栓塞创面供支血管支干或主干其他出血情况处理

故障预案心态最重要止血不仅仅是技术

医学科学家－开刀匠不只是手术，而是决策0102

谢谢