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2025年住院病历质量监控管理制度

一、总则

为提高医疗质量,保障医疗安全,加强住院病历质量管理,规范病历书写行为,依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规,结合医院实际情况,制定本住院病历质量监控管理制度。本制度适用于医院内所有科室的住院病历质量监控管理工作。

二、病历质量监控管理组织及职责

(一)病历质量管理委员会

医院成立病历质量管理委员会,由业务副院长任主任委员,成员包括医务科、护理部、质控科及各临床科室主任。委员会负责制定和修订病历质量监控管理的相关制度和标准,定期组织对全院病历质量进行检查和评估,对重大病历质量问题进行讨论和决策。每季度召开一次会议,分析病历质量存在的问题,提出改进措施并监督执行。

(二)医务科

医务科是病历质量监控管理的职能部门,负责组织日常病历质量监控工作。具体职责如下:

1.制定病历质量监控计划和检查标准,定期对运行病历和归档病历进行检查。

2.组织对新入职医师进行病历书写规范培训,提高医师病历书写水平。

3.对病历质量监控中发现的问题进行汇总、分析和反馈,督促相关科室和人员进行整改。

4.负责与各科室沟通协调,解决病历质量监控过程中出现的问题。

5.定期向病历质量管理委员会汇报病历质量监控情况。

(三)科室病历质量管理小组

各临床科室成立病历质量管理小组,由科主任任组长,成员包括护士长及高年资医师。科室病历质量管理小组负责本科室病历质量的日常监控和管理,具体职责如下:

1.组织本科室医师学习病历书写规范和相关制度,提高医师病历书写意识和水平。

2.对本科室运行病历进行实时监控,督促医师按时完成病历书写,对存在的问题及时指导和纠正。

3.定期对本科室病历质量进行自查自评,发现问题及时整改,并向医务科汇报。

4.配合医务科做好病历质量检查工作,对提出的问题组织整改并反馈整改情况。

(四)护理部

护理部负责护理记录的质量监控,具体职责如下:

1.制定护理记录书写规范和质量标准,组织护理人员学习和培训。

2.定期检查护理记录的书写质量,包括体温单、医嘱单、护理记录单等,确保护理记录的准确性、完整性和及时性。

3.对护理记录中存在的问题及时反馈给责任护士,并督促其整改。

4.与医务科和科室病历质量管理小组保持沟通,共同提高病历整体质量。

(五)质控科

质控科负责对病历质量监控工作进行质量控制,具体职责如下:

1.制定病历质量监控指标和评价体系,对病历质量监控工作进行定期评估。

2.对病历质量监控过程进行监督,确保监控工作的公平、公正、公开。

3.参与病历质量检查和分析,提出改进建议和措施。

4.定期向病历质量管理委员会汇报病历质量监控工作的质量控制情况。

三、病历书写基本要求

(一)内容要求

病历内容要真实、客观、准确、完整,重点突出、层次分明、表述准确、语句通顺。住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

(二)格式要求

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

(三)时间要求

1.门(急)诊病历及时书写,入院记录应于患者入院后24小时内完成。

2.首次病程记录在患者入院8小时内完成。

3.日常病程记录应根据病情变化及时书写,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟;对病重患者,至少2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

4.手术记录在术后24小时内完成,术后首次病程记录在术后即时完成。

5.出院记录在患者出院后24小时内完成。

(四)签名要求

病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

四、运行病历质量监控

(一)监控人员

运行病历质量监控由科室病历质量管理小组和医务科共同完成。科室病历质量管理小组负责对本科室运行病历进行实时监控,医务科定期对全院运行病历进行抽查。

(二)监控内容

1.病历书写的及时性

(1)检查入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录、术后首次病程记录等是否在规定时间内完成。例如,入院记录是否在患者入院后24小时内完成,首次病程记录是否在患者入院8小时内完成。

(2)查看医嘱的下达和执行时间是否符合规定,护

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