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医护一体化查房记录模板范文

一、查房基本信息

1.查房时间：[具体年月日时分]

2.查房地点：[科室病房区域]

3.查房参与人员

-医生：[医生姓名1、医生姓名2等，注明职称]

-护士：[护士姓名1、护士姓名2等，注明职称或岗位]

-其他人员（如有）：[人员姓名及身份]

二、患者一般情况

患者一：[患者姓名]，[年龄]，[性别]，住院号：[具体号码]

1.入院诊断：[具体疾病名称]

2.入院时间：[具体年月日]

3.简要病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，如[描述症状特点，如疼痛性质、程度、发作频率等]，伴有[伴随症状]。曾在[外院名称]就诊，行[相关检查项目]，结果提示[检查结果情况]，给予[外院治疗措施]，症状[有无改善及改善情况]。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以[诊断名称]收入我科。

4.目前治疗方案

-药物治疗

-[药物名称1]：[剂量]，[用药途径]，[用药频率]，作用为[说明药物主要治疗作用]。

-[药物名称2]：[剂量]，[用药途径]，[用药频率]，作用为[说明药物主要治疗作用]。

-非药物治疗

-[治疗项目1]：[治疗方式，如康复训练、理疗等]，[治疗频率及疗程安排]。

-[治疗项目2]：[治疗方式]，[治疗频率及疗程安排]。

三、护理评估

1.生命体征

-体温：[具体体温值]℃，目前体温[是否正常，结合病情说明体温异常可能的原因]。

-脉搏：[具体脉搏次数]次/分，节律[是否整齐]，[结合病情说明脉搏异常可能的意义]。

-呼吸：[具体呼吸次数]次/分，呼吸[是否平稳，有无特殊呼吸形态]，[结合病情说明呼吸异常的原因]。

-血压：[收缩压值]/[舒张压值]mmHg，血压[是否在正常范围，结合病情分析血压异常的影响因素]。

2.专科护理情况

-伤口情况：手术切口位于[具体部位]，敷料[是否清洁干燥，有无渗血渗液]，切口愈合情况[用专业术语描述，如甲级愈合、乙级愈合等]，周围皮肤[有无红肿、压痛等异常]。

-引流管情况：目前留置[引流管名称]，引流管通畅，引流液量[具体量]ml，颜色[描述颜色]，性质[描述性质，如清亮、浑浊等]，[说明引流液异常可能提示的问题]。

-肢体活动情况：患者[患侧/双侧]肢体活动[是否自如，肌力情况用专业分级描述，如肌力Ⅲ级等]，[评估肢体活动障碍对患者日常生活的影响及康复训练的需求]。

3.生活护理情况

-饮食：患者目前饮食[类型，如普食、半流食等]，食欲[是否正常，食量情况]，[根据病情说明饮食方面的注意事项及目前饮食是否合理]。

-睡眠：患者睡眠[质量如何，是否存在入睡困难、易醒等情况]，[分析睡眠问题可能的原因及对病情恢复的影响]。

-排泄：大便[是否通畅，性状如何]，小便[尿量、颜色等情况]，[评估排泄异常可能对患者身体造成的影响及相应的护理措施]。

4.心理状态

患者对疾病的认知程度[详细描述患者对自身疾病的了解情况，是否存在误解等]，情绪状态[如焦虑、乐观等]，[分析患者心理状态对治疗和康复的影响及相应的心理护理措施]。

四、医生病情评估与分析

1.目前病情

患者目前[主要症状改善情况，如疼痛减轻、咳嗽缓解等]，但仍存在[目前仍有的不适症状]。结合各项检查结果，[分析检查指标的变化情况，如血常规中白细胞计数的变化、影像学检查中病灶的变化等]，提示病情[处于何种阶段，如好转、稳定、进展等]。

2.病情分析

-针对目前存在的症状，考虑与[疾病本身的病理生理过程、治疗副作用、合并症等因素]有关。例如，患者出现[具体症状]，可能是由于[具体发病机制或原因]。

-从各项检查结果来看，[某项检查指标异常]可能是因为[分析导致指标异常的原因，如感染、药物影响等]。

3.治疗效果评估

目前的治疗方案总体上[是否有效，说明判断依据，如症状改善、检查指标好转等]，但仍存在[治疗效果不理想的方面，如仍有疼痛未缓解等]。分析可能的原因，一方面可能是[治疗方案本身的局限性，如药物剂量不足等]，另一方面可能是[患者自身因素，如依从性差等]。

五、医护沟通与讨论

1.护理提出的问题及建议

-护士提出患者在[护理方面的具体问题，如患者对康复训练不配合、伤口疼痛影响睡眠等]。建议采取[相应的护理措施建议，如加强康复训练指导、调整止痛方案等]，并说明采取这些措施的依据和预期效果。

-对于患者的心理状态问题，护士建议[具体的心理干预措施，如安排心理疏导、组织病友交流等]，以提高患者的治疗依从性和康复信心。

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