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一例急性心肌梗死护理查房

病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发胸痛3小时”急诊入院。患者于3小时前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐1次，为胃内容物，无放射痛，自服“硝酸甘油”后症状无缓解，遂呼叫120送至我院急诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用“氨氯地平片”降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片”控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管疾病等病史，无药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，平卧位，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）3.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常参考值0-25U/L）。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

诊断：急性广泛前壁心肌梗死。

治疗经过：入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，静脉注射吗啡3mg止痛，静脉滴注硝酸甘油扩冠，低分子肝素钙皮下注射抗凝等治疗。同时，积极完善相关检查，准备行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

护理评估

生理评估

1.生命体征：患者心率偏快，血压轻度升高，可能与疼痛、应激等因素有关。呼吸稍促，需密切观察呼吸频率、节律及深度的变化，警惕心力衰竭等并发症的发生。

2.疼痛：患者胸痛剧烈，持续不缓解，是急性心肌梗死最突出的症状。疼痛可导致患者焦虑、恐惧，影响睡眠和休息，增加心肌耗氧量，加重病情。

3.循环系统：密切观察患者的心率、心律、血压及有无心力衰竭的表现，如呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿等。注意观察患者的皮肤色泽、温度、湿度及尿量的变化，以评估循环灌注情况。

4.消化系统：患者有恶心、呕吐症状，可能与心肌梗死刺激迷走神经或使用吗啡等药物有关。需注意观察呕吐物的性质、量及颜色，防止误吸。同时，由于患者卧床，胃肠蠕动减慢，易发生便秘，应关注患者的排便情况。

5.泌尿系统：观察患者的尿量、尿色及有无尿频、尿急、尿痛等症状，了解肾功能情况。急性心肌梗死患者由于心输出量减少，可导致肾灌注不足，引起肾功能损害。

6.活动能力：患者因胸痛需绝对卧床休息，活动受限。长期卧床可导致肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓形成等并发症，应指导患者进行适当的床上活动。

心理-社会评估

1.心理状态：患者突然发病，胸痛剧烈，对疾病的预后感到担忧，容易产生焦虑、恐惧、紧张等不良情绪。这些情绪可使交感神经兴奋，导致心率加快、血压升高，增加心肌耗氧量，不利于病情的恢复。

2.家庭支持：了解患者家属对疾病的认知程度、经济状况及对患者的关心支持程度。良好的家庭支持有助于患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

3.社会支持系统：评估患者的社会支持网络，如朋友、同事等对患者的关心和帮助情况。社会支持可减轻患者的心理压力，提高患者的应对能力。

护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关

依据：患者有胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，心电图示ST段抬高，心肌损伤标志物升高。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

依据：患者因胸痛需绝对卧床休息，活动受限，且心肌梗死导致心肌收缩力下降，心输出量减少，引起活动耐力下降。

3.恐惧与剧烈疼痛、担心疾病预后有关

依据：患者表情痛苦，焦虑不安，对疾病的预后表示担忧。

4.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关

依据：患者卧床休息，胃肠蠕动减慢，且进食量减少，同时患者可能不习惯床上排便，容易发生便秘。

5.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克

依据：急性心肌梗死患者容易并发心律失常、心力衰竭、心源性休克等严重并发症，与心肌坏死导致心肌电活动不稳定、心肌收缩力下降等因素有关。

护理目标

1.患者胸痛症状缓解，疼痛评分降低。

2.患者活动耐力逐渐增加，能在护士的指导下进行适当的活动。

3.患者恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

4.患者未发生便秘，排便通畅。

5.护士能及时发现并处理患者可能出现的并发症，降低并发症的发生率和死亡率。

护理措施

疼痛护理

1.休息与体位：患者绝对卧床休息，保持环境安静、舒适，避免不必要的打扰。协助患者采取舒适的体位，如半卧位或高枕卧位，以减轻心脏负担。

2.吸氧：给予患者持续吸氧，流量为2-4L/