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肠道手术后肠瘘的发生与对策——重症医学医生的视角

病例患者，男性，72岁。既往有消化道溃疡病史10余年。因“突发上腹部胀痛1天”于6月19日入院。查体：T36.8℃，P95次／分，R21次／分，Bp146／89mmHg，腹膨隆，全腹肌紧张，伴全腹部压痛、反跳痛，全腹未触及明显异常包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），听诊肠鸣音未闻及123654急诊行剖腹探查术：十二指肠溃疡伴穿孔诊断：1.消化道穿孔2.急性腹膜炎腹部CT：腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔。

远端胃大部切除（毕－Ⅱ式）+十二指肠残端造瘘术

术后第三天胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音01右上腹引流管见约425ml黄褐色液体引出，考虑“十二指肠残端瘘可能，腹腔感染存在”。02右上腹皮管冲洗引流、泰能针0.5ivgttq8h抗感染03

术后第六天去甲肾上腺素针8mg加入100ml生理盐水内从冲洗管内滴入，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。次日做DSA引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出血。

术后第八天患者出现高热40.0℃，血压92/55mmHg,去甲肾（0.15ug/kg/min）01床边B超提示左膈下积液,B超引导下行“左膈下积液穿剌术”02血培养报告阴性杆菌，肝功能、肾功能持续恶化，无尿，考虑感染性休克、MODS，转入ICU03

STEP03STEP01STEP02亚胺培南针500mgq6h+替考拉宁针400mgqd抗感染，予奥曲肽针0.3mgq12h泵入护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类改左氧氟沙星0.5qd+替加环素50mgq12h复查CT发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一定距离，十二指肠引流管过深再次行“腹腔冲洗引流+十二指肠残端造瘘管更换+空肠营养管置入术”

目前01血流动力学逐渐稳定机械通气已停CRRT，尿量恢复，肝功能好转出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持仍经常性出现畏寒发热有好转，但任重道远。。。。。02

问肠瘘为何物，让人生不如死。80%发生于手术后，吻合口破裂占第一位。在70年代以前病死率在50%~60%，至今仍在5%~20%。早期手术失败率80%。感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因

调查10年174例肠瘘患者，手术后86%，死亡率13%

RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswithEnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2008)32:445–45

肠外瘘的原因-致瘘原因肠外瘘主要发生于手术后(72.6%)，死亡率为（6.3%）例数%%手术后并发症84872.6肠切除吻合口瘘52244.7手术损伤27723.7腹腔脓肿引流404.2肠外伤(未经处理或遗漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7炎性肠病625.3其他(腹腔感染/放射性损害)675.7数据来源：南京军区总医院1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例

病病例数死亡例数死亡率全院871314.9%ICU10660%

肠外瘘发生的病理生理改变内稳态失衡营养缺乏感染机体与器官的功能受损MODS或加重某一器官的原有病变

感染出血MOD营养不良营养不良

感染所致的炎性反应

1液体治疗血管活性药物休克：复苏2低钾血症：高流量瘘HCO3-：十二指肠瘘、胰瘘电解质失衡肠外瘘早期复苏

目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。感染的控制及脓肿的引流

大肠埃细菌产ESBL占51.4%

“引流+择期手术”成为近30年肠外瘘治疗的主要原则肠瘘经典治疗：阶段性治疗腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术（手术治愈）康复

滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管

双套管负压吸引进气进水

适用：利用CT、超声定位单发脓肿，甚至是多发脓肿高危人群剖腹术后两周至三月限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株经皮脓肿穿刺引流（PAD）

腹腔开放手术减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征,防治MOD及时发现肠外瘘等并发症及时止血便于清除感染坏死组织优点:

无前瞻性随机研究无临床标准没有提高肠瘘的愈合率对机体的免疫功能影响

缺乏腔内营养导致肠功能障碍营养支持之争：肠外营养还是肠内营养

No.1黎介寿教授主张：在瘘得到