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病历质量监控管理制度2024

第一章总则

第一条目的与意义

为了加强病历质量管理，保障患者安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合实际情况，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于我国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等。

第三条病历质量监控原则

1.公正、客观、真实、准确；

2.及时、全面、系统、连续；

3.依法、依规、依标准；

4.注重内涵，提高质量。

第二章组织管理

第四条病历质量管理组织架构

1.医疗机构应设立病历质量管理委员会，由分管副院长、医务部门负责人、相关临床科室负责人、质控人员等组成；

2.医务部门负责组织实施病历质量管理工作，并对临床科室进行指导和监督；

3.临床科室应设立病历质量管理小组，由科主任、护士长、质控人员等组成。

第五条病历质量管理职责

1.病历质量管理委员会：负责制定病历质量管理政策、制度、标准，组织病历质量培训，开展病历质量检查，对存在的问题提出整改措施；

2.医务部门：负责组织实施病历质量管理工作，对临床科室进行指导和监督，对病历质量问题进行查处；

3.临床科室：负责本科室病历质量管理，开展病历质量控制活动，对存在的问题进行整改。

第三章病历质量控制

第六条病历质量控制内容

1.病历书写质量：包括病历格式、内容完整性、书写规范、逻辑性等；

2.病历信息准确性：包括患者基本信息、病情描述、检查检验结果、诊断、治疗、护理等；

3.病历病程记录：包括病程变化、治疗方案调整、治疗效果等；

4.病历内涵质量：包括诊断依据、治疗原则、病情评估、并发症预防等；

5.病历法律法规遵守情况：包括知情同意、隐私保护等。

第七条病历质量控制方法

1.病历质量检查：定期对临床科室病历进行质量检查，发现问题及时反馈，督促整改；

2.病历质量评价：建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化评分，对存在问题进行分析、整改；

3.病历质量培训：组织病历质量培训，提高医护人员病历书写能力；

4.病历质量反馈：对病历质量问题进行反馈，促进临床科室改进工作。

第四章病历质量改进

第八条病历质量改进措施

1.建立病历质量改进计划，针对存在的问题制定整改措施；

2.加强病历质量管理组织建设，提高管理水平；

3.完善病历质量管理制度，规范病历书写行为；

4.开展病历质量培训，提高医护人员业务素质；

5.建立激励机制，鼓励医护人员提高病历质量。

第九条病历质量改进效果评价

1.定期对病历质量改进效果进行评价，分析改进措施的有效性；

2.对改进效果显著的科室和个人给予表彰和奖励；

3.对改进效果不明显的科室和个人，进行约谈、通报批评等处理。

第五章病历质量管理监督与考核

第十条病历质量管理监督

1.医务部门应加强对临床科室病历质量管理的监督，发现问题及时反馈；

2.病历质量管理委员会应定期对病历质量管理情况进行检查，对存在的问题提出整改意见；

3.医疗机构应自觉接受卫生行政部门和社会各界的监督。

第十一条病历质量管理考核

1.医疗机构应将病历质量管理纳入年度工作考核，对临床科室进行评价；

2.医务部门应将病历质量管理纳入医护人员绩效考核，对个人进行评价；

3.病历质量管理考核结果作为医疗机构等级评审、医护人员职称评定、职务晋升的重要依据。

第六章法律责任与奖惩

第十二条法律责任

1.医疗机构违反本制度规定，导致病历质量问题，造成患者损害的，应承担相应法律责任；

2.医护人员违反本制度规定，导致病历质量问题，应承担相应法律责任。

第十三条奖惩措施

1.对在病历质量管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励；

2.对在病历质量管理工作中存在问题的科室和个人，进行约谈、通报批评等处理；

3.对严重违反本制度的科室和个人，依法依规进行处理。

第七章附则

第十四条本制度自发布之日起实施。

第十五条本制度的解释权归医疗机构。

第十六条本制度可根据实际情况予以修订。

以下为具体内容：

一、病历质量管理组织架构

1.病历质量管理委员会

（1）组成：病历质量管理委员会由分管副院长、医务部门负责人、相关临床科室负责人、质控人员等组成。

（2）职责：制定病历质量管理政策、制度、标准；组织病历质量培训；开展病历质量检查；对存在的问题提出整改措施。

2.医务部门

（1）组成：医务部门负责组织实施病历质量管理工作，对临床科室进行指导和监督。

（2）职责：组织实施病历质量管理工作；对临床科室进行指导和监督；对病历质量问题进行查处。

3.临床科室

（1）组成：临床科室应设立病历质量管理小组，由科主任、护士长、质控人员等组成。

（2）职责