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医嘱操作流程

医嘱是医生根据患者病情和治疗需要下达的医疗指令，的规范执行对于保障患者医疗安全、提高治疗效果至关重要。以下是详细的医嘱操作流程：

医嘱开立

患者信息确认

医生在开立医嘱前，首先要全面确认患者的基本信息。这包括患者的姓名、年龄、性别、病历号、床号等。通过查阅电子病历系统或查看患者床头卡，确保是为正确的患者开立医嘱。同时，要了解患者的诊断情况，明确患者所患疾病的名称、病情严重程度、当前的主要症状等信息。例如，对于一位诊断为“急性心肌梗死”的患者，医生需要知道患者是ST段抬高型还是非ST段抬高型，是否合并有其他并发症如心力衰竭、心律失常等。

医嘱内容制定

根据患者的病情和治疗需求，医生开始制定具体的医嘱内容。医嘱可分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱是指有效时间在24小时以上，至医生注明停止时间后才失效的医嘱。例如，对于高血压患者，长期医嘱可能包括“硝苯地平缓释片20mg口服每日两次”。临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。如“急查血常规、凝血功能”“阿托品0.5mg静脉注射st”等。

在制定医嘱时，医生要准确选择药物的名称、剂型、剂量、用法、用药时间等。对于药物的选择，要考虑药物的适应证、禁忌证、不良反应等因素。例如，对于肝肾功能不全的患者，要避免使用对肝肾功能有损害的药物，或者调整药物的剂量。同时，要遵循合理用药的原则，避免不必要的联合用药，减少药物相互作用的发生。

医嘱录入

医生在电子医嘱系统中准确录入医嘱信息。录入时要仔细核对医嘱内容，确保无错别字、无剂量错误、无用药途径错误等。录入完成后，再次检查医嘱的完整性和准确性，确认无误后提交医嘱。对于一些特殊医嘱，如手术医嘱、输血医嘱等，还需要按照医院的相关规定进行额外的审批和签字流程。例如，手术医嘱需要上级医生审核签字，输血医嘱需要经过输血科医生的审核。

医嘱审核

护士初步审核

护士在接收到医生开立的医嘱后，首先进行初步审核。审核内容包括医嘱的完整性，检查医嘱是否有遗漏重要信息，如药物的剂量、用法等是否明确。同时，审核医嘱的合理性，判断医嘱是否符合患者的病情和治疗需要。例如，对于一位有严重胃肠道反应的患者，护士发现医嘱中有对胃肠道刺激性较大的药物，应及时与医生沟通，确认是否需要调整药物。

护士还要检查医嘱的时效性，对于临时医嘱，要确保在规定的时间内执行。如果发现医嘱存在问题，护士应及时与医生联系，进行沟通和核实，待问题解决后再进行下一步操作。

药师专业审核

药师对医嘱进行专业审核是保障用药安全的重要环节。药师会对医嘱中的药物治疗方案进行全面评估，审核药物的适应证、禁忌证、药物相互作用、剂量合理性等。例如，检查两种药物是否存在配伍禁忌，联合使用是否会增加不良反应的发生风险。

药师还会关注药物的用法用量是否符合药品说明书和临床诊疗指南的要求。对于一些特殊人群，如儿童、老年人、孕妇等，要根据其生理特点审核药物的选择和剂量是否合适。如果发现医嘱存在不合理之处，药师会及时与医生沟通，提出调整建议，医生应认真考虑药师的意见，必要时修改医嘱。

医嘱执行

长期医嘱执行

护士根据审核通过的长期医嘱，制定具体的执行计划。对于药物治疗的长期医嘱，护士按照医嘱规定的时间、剂量和用法准确给药。例如，对于每日三次口服的药物，护士要在早、中、晚三个时间点按时给患者服药，并确保患者正确服用药物。在给药过程中，要严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

对于长期的护理措施医嘱，如“一级护理”“持续心电监护”等，护士要按照相应的护理级别和护理要求进行操作。例如，一级护理的患者需要每1530分钟巡视一次，观察患者的病情变化、生命体征等，并做好记录。

临时医嘱执行

临时医嘱具有时效性强的特点，护士要在规定的时间内迅速执行。对于“st”医嘱，必须立即执行。例如，当护士接到“阿托品0.5mg静脉注射st”的医嘱后，应立即准备药品和用物，严格按照操作规程进行静脉注射操作。

对于一些特殊的临时医嘱，如检查、检验医嘱，护士要及时通知患者做好相应的准备工作，并安排专人陪同患者前往检查科室。例如，对于需要空腹抽血的检验医嘱，护士要提前告知患者禁食禁水的时间，确保检查结果的准确性。

执行记录

护士在执行医嘱后，要及时、准确地记录医嘱的执行情况。记录内容包括执行时间、执行方法、患者的反应等。记录要清晰、完整，以便于后续的查询和追溯。例如，在给患者注射药物后，记录“XX年XX月XX日XX时，遵医嘱给患者注射XX药物XXmg，患者无不适反应”。对于一些重要的医嘱执行情况，如手术、输血等，还需要详细记录相关的过程和患者的反应。

医嘱变更与停止

医嘱变更

在患者的治疗过程中，由于病情变化、治疗效果不佳等原因，可能需要