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冠心病风险评估

冠心病风险评估体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

一、基本信息

1.职业：______________________________

2.是否吸烟：（√）是（√）否

二、身体症状

1.心绞痛症状评分：

（√）无症状

（√）轻度心绞痛，可自行缓解

（√）中度心绞痛，需药物缓解

（√）严重心绞痛，需紧急处理

2.运动耐量评估：

（√）无明显运动耐量下降

（√）轻度运动耐量下降

（√）中度运动耐量下降

（√）严重运动耐量下降

三、病史

1.高血压病史：

（√）有（√）无

若有，请填写以下内容：

_________________________________

_________________________________

2.糖尿病病史：

（√）有（√）无

若有，请填写以下内容：

_________________________________

_________________________________

3.高血脂病史：

（√）有（√）无

若有，请填写以下内容：

_________________________________

_________________________________

4.心血管疾病家族史：

（√）有（√）无

若有，请填写以下内容：

_________________________________

_________________________________

四、体格检查

1.血压测量：

收缩压：_______mmHg

舒张压：_______mmHg

2.心率测量：

心率：_______次/分钟

3.体重测量：

体重：_______kg

4.腰围测量：

腰围：_______cm

五、特殊检查

1.心电图结果：

（√）正常

（√）异常

若异常，请详细描述：

____________________________

____________________________

2.血脂指标检测：

总胆固醇：_______mmol/L

高密度脂蛋白胆固醇(HDL)：_______mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇(LDL)：_______mmol/L

甘油三酯：_______mmol/L

六、冠心病风险评估

（请勾选合适的选项）

1.年龄：

（√）男性≥45岁

（√）女性≥55岁

2.性别：

（√）男性

（√）女性

3.吸烟：

（√）吸烟

（√）不吸烟

4.高血压：

（√）收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg

（√）正常血压

5.糖尿病：

（√）已确认糖尿病

（√）无糖尿病

6.高血脂：

（√）总胆固醇≥5.2mmol/L或LDL≥3.4mmol/L或HDL≤1.0mmol/L

（√）血脂正常

7.家族史：

（√）一级亲属（父母、兄弟姐妹）早发心血管病

（√）无家族史

七、评估结果

根据您的个人信息和评估标准，经过综合评估，您的冠心病风险评估结果为：

（√）低风险

（√）中风险

（√）高风险

（√）极高风险

八、建议与指导

根据您的评估结果，以下是医生对您的建议与指导：

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______________________________

______________________________

______________________________

九、备注

______________________________

______________________________

请回复此邮件并将填写好的体检表格一同发送给我们。

以上是根据您提供的任务名称，为您准备的冠心病风险评估体检表格。祝您健康！