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安全是一种责任;护理安全旳主要性;院外案例
分析;案例1——血旳教训;知识链接—输血核对制度;案例2;案例2;案例2;案例2;案例2;成果;案例3;案例4;案例5;案例5;主要问题;有关知识;1重度精神发育迟滞患者不慎跌倒事件分析：患者，男，21岁，某日下午15:00上卫生间时不慎跌倒，发觉扶起后患者表情痛苦，右臂不能上举，拍X片成果为右侧尺骨骨折。
护理部接到呈报后，立即到科室进行事件调查：发觉重度精神发育迟滞患者未下特护医嘱，事发时，护理人员全部在护办室未对患者进行监护。事件发生原因(1)入院时未对患者安全风险进行评估，违反操作流程。（2）医护人员
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