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医疗机构医保基金使用管理制度(新)

一、总则

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大参保人员的切身利益。为加强医疗机构医保基金使用管理，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家相关法律法规和医保政策规定，结合本医疗机构实际情况，特制定本医保基金使用管理制度。

二、医保管理组织与职责

1.医保管理领导小组：成立以医疗机构主要负责人为组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组。组长全面负责医保管理工作，定期召开医保管理工作会议，研究解决医保基金使用中的重大问题。领导小组负责组织制定和完善医保管理制度，协调各部门之间的工作，监督医保政策的执行情况。

2.医保管理部门：设立专门的医保管理部门，配备专业的医保管理人员。医保管理部门负责医保政策的宣传与培训，对医保患者的就医流程进行指导，审核医保费用结算清单，监控医保基金使用情况，及时处理医保拒付、投诉等问题。

3.临床科室职责：临床科室医生应严格掌握医保患者的入院、出院标准，合理检查、合理治疗、合理用药。准确记录患者的病情、治疗过程和费用情况，配合医保管理部门做好医保费用的审核和结算工作。护士应准确执行医嘱，做好护理记录，协助医生控制医保费用。

4.财务部门职责：财务部门负责医保基金的财务管理，确保医保费用的及时结算和支付。建立健全医保基金收支账目，定期对医保基金的收支情况进行分析和报告。严格执行医保费用结算政策，确保医保基金专款专用，不得挪用。

三、医保政策宣传与培训

1.宣传工作：通过多种渠道向患者宣传医保政策，如在医院门诊大厅、各科室候诊区设置宣传栏，发放宣传手册，利用医院官网、微信公众号等平台发布医保政策信息。定期组织医保政策宣传活动，向患者讲解医保报销范围、报销比例、就医流程等内容，提高患者对医保政策的知晓度。

2.培训工作：定期组织全体医护人员参加医保政策培训，培训内容包括医保相关法律法规、医保服务协议、医保报销政策等。新入职的医护人员必须参加岗前医保政策培训，经考核合格后方可上岗。医保管理部门应及时传达医保政策的必威体育精装版变化，确保医护人员能够准确掌握和执行。

四、医保患者就医管理

1.挂号与就诊：挂号处工作人员应引导医保患者准确挂号，告知医保患者就诊流程和注意事项。门诊医生应认真核对患者的医保身份信息，确保人证相符。对于不符合医保政策的患者，应及时告知其自费就医。

2.住院管理：

入院管理：临床医生应严格掌握医保患者的住院指征，不得将不符合住院标准的患者收住入院。在办理住院手续时，应准确录入患者的医保信息，确保信息的真实性和完整性。

住院期间管理：住院期间，医生应根据患者的病情合理检查、合理治疗、合理用药，严格按照医保目录范围进行诊疗。护士应密切观察患者的病情变化，准确执行医嘱。医保管理部门应定期对在院医保患者进行巡查，监督医保政策的执行情况。

出院管理：医生应根据患者的病情合理确定出院时间，不得延迟出院或提前出院。出院时，应为患者提供详细的出院小结和费用清单，告知患者出院后的注意事项和医保报销流程。

3.转诊转院管理：对于需要转诊转院的医保患者，应严格按照医保政策规定的程序办理转诊转院手续。转出医院应提供详细的病历资料和转诊建议，转入医院应及时接收并妥善安排患者的治疗。

五、医保费用审核与结算

1.费用审核：医保管理部门应建立医保费用审核小组，对医保患者的费用进行初审和复审。初审主要审核费用的合理性、合规性，包括检查项目、治疗项目、药品使用等是否符合医保政策规定。复审主要对初审结果进行再次核实，确保费用审核的准确性。

2.费用结算：财务部门应按照医保服务协议的要求，及时与医保经办机构进行费用结算。在结算过程中，应准确提供医保患者的费用明细清单，确保结算数据的真实性和准确性。对于医保经办机构的结算反馈，应及时进行处理和调整。

六、医保基金使用监督与考核

1.内部监督：医保管理部门应定期对医保基金使用情况进行内部监督检查，包括病历质量、费用审核、医保政策执行等方面。建立健全内部监督机制，对发现的问题及时进行整改。

2.外部监督配合：积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。对于医保经办机构的监督检查意见，应认真对待，及时整改，并将整改情况及时反馈。

3.考核机制：建立医保基金使用考核制度，将医保基金使用管理情况纳入科室和个人的绩效考核。对于医保基金使用管理规范、服务质量高的科室和个人，给予表彰和奖励；对于违规使用医保基金的行为，应按照相关规定进行严肃处理。

七、医保信息系统管理

1.系统建设与维护：医疗机构应建立完善的医保信息系统，确保医保信息的准确采集、传输和存储。定期对医保信息系统进行维护和升级，保证系统的稳定运行。

2.数据安全：加强医保信息系统的数据安全管理，采取加密、备份等措施，防止医保数据的