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2025年医师定期考核临床业务知识考试题库及答案(六)

1.患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促1周”入院。既往有吸烟史40年，20支/日。查体：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，心率96次/分，律齐，无杂音。血气分析：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??30mmol/L。血常规：WBC12.5×10?/L，N85%。胸部CT示双肺透亮度增加，肺纹理稀疏，右下肺可见片状高密度影。

（1）该患者最可能的诊断是？

答案：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并右下肺肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭。

解析：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰20年，桶状胸、双肺过清音符合COPD体征；急性加重期表现为症状加重伴气促，血常规提示细菌感染，胸部CT右下肺片状影支持肺炎诊断；血气分析PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断。

（2）首要的治疗措施是？

答案：低流量吸氧（1-2L/min）联合无创正压通气（NIPPV），同时经验性使用抗生素。

解析：Ⅱ型呼吸衰竭患者需避免高浓度吸氧导致CO?潴留加重，故选择低流量吸氧；NIPPV可改善通气，降低PaCO?；患者存在细菌感染证据（WBC及中性粒细胞升高、肺部实变影），需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见病原体，可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾）或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）。

2.女性，55岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、呕吐，含服硝酸甘油2片未缓解。查体：BP90/60mmHg，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。

（1）最可能的诊断是？

答案：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），心源性休克？

解析：典型胸痛＞30分钟，含硝酸甘油无效；心电图前壁导联ST段抬高，cTnI显著升高符合心肌梗死诊断；血压降低（90/60mmHg）需考虑心源性休克可能（需结合尿量、意识等进一步评估）。

（2）下一步应立即采取的关键措施是？

答案：急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若无条件则静脉溶栓（如阿替普酶）。

解析：STEMI患者需尽早开通梗死相关动脉，时间窗内（起病12小时，尤其是3小时内）PCI为首选；若无法及时PCI（就诊-球囊扩张时间＞120分钟），应给予溶栓治疗（如阿替普酶50mg静脉注射，后50mg静脉滴注30分钟）。同时需给予双重抗血小板治疗（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷剂量）、抗凝（普通肝素或低分子肝素），并监测生命体征。

3.男性，42岁，上腹痛3天，加重伴呕吐1天。既往有胆囊结石病史5年。查体：T38.5℃，P110次/分，BP120/80mmHg，急性病容，上腹部压痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+），肝区叩击痛（+）。实验室检查：血淀粉酶520U/L（正常＜125U/L），脂肪酶890U/L（正常＜60U/L），ALT120U/L，AST95U/L，总胆红素35μmol/L（正常＜17.1μmol/L），直接胆红素20μmol/L。腹部CT：胰腺体积增大，周围渗出，胆囊内多发高密度影，胆总管直径10mm。

（1）该患者的诊断应考虑哪些？

答案：急性胰腺炎（胆源性），胆囊结石，胆总管扩张（可能合并胆总管结石）。

解析：患者有胆囊结石病史，上腹痛伴淀粉酶/脂肪酶升高（＞3倍正常值），CT提示胰腺肿胀及周围渗出，符合急性胰腺炎诊断；胆总管直径＞8mm提示可能存在胆总管结石（胆源性胰腺炎常见诱因）；Murphy征阳性支持胆囊结石合并胆囊炎可能。

（2）需立即进行的检查是？

答案：MRCP（磁共振胰胆管成像）或急诊ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。

解析：患者存在胆总管扩张，需明确是否有胆总管结石（为急性胰腺炎的病因），MRCP可无创显示胰胆管结构，若发现胆总管结石，需急诊ERCP取石以去除病因，降低胰腺炎复发及重症化风险。

4.女性，28岁，孕32周，主诉“头痛、视物模糊2天”。既往血压正常，孕20周起定期产检，血压最高125/80mmHg。查体：BP160/110mmHg，心率90次/分，双下肢水肿（++）。尿常规：蛋白（+++），尿比重1.025。随机血糖5.8mmol/L，血肌酐95μmol/L（正常＜97μmol/L），血小板110×10?/L（正常125-350×10?/L），ALT45U/L（正常＜40U/L）。

（1）最可能的诊断是？

答案：重度子痫