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孕产妇死亡案例分析;孕产妇死亡

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直接死亡原因：心力衰竭

根底疾病：子痫;评审结论

本例孕产妇死亡是创造条件可防止的。

创造条件可防止的原因：

乡级卫生院没有对本例孕产妇进行完整的产前保健检查，导致没有及时发现孕产妇子痫前期的危险病症，从而延误了治疗。

县级医院在孕产妇第一次就诊时，由于家属拒绝住院，没有对其交待疾病的严重程度。此外缺乏必要的辅助检查，导致对子痫前期的严重程度诊断不清，影响了子痫前期的常规用药，延误了治疗。

孕产妇由于种种原因，没有及时住院分娩，延误治疗。

接生员并没有及时认识到产妇的危险，没有及时帮助她转入医院。

产科转诊的绿色通道不畅通，转诊时间较长，延误了病情。

在转诊中，接生员及乡卫生院的医生没有对产妇在途中进行足够的用药和其他预防措施，导致其发生子痫。

县级医院对于子痫的抢救技能缺乏，导致继发心衰的发生。;建议

制定或完善各级高危管理和转诊制度。

确保转诊绿色通道畅通，特别是相关部门间的合作，如医疗、交通、财政、妇联等。

加强各级人员转诊意识以及转诊途中急救的技能。

加强有关子痫前期技能的培训。

各级医务人员在孕期保健期间要加强对孕妇的宣传教育，帮助其了解子痫前期的危害，并使其认识到住院分娩的好处。;孕产妇死亡

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直接死亡原因：感染中毒性休克

根底疾病：产褥感染

妊娠合并贫血〔重度〕

胎膜残留;;建议

进一步完善和实施贫困救助管理。

加强对高危孕产妇的系统管理和随访工作的网络落实。

进一步改善住院条件。

加强妊娠期贫血的相关知识的培训，做好孕期贫血的预??和处理工作。

加强产褥感染诊断、处理以及抗生素使用的培训。

加强急救知识及技能的培训。;孕产妇死亡

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直接死亡原因：羊水栓塞

死亡诊断依据

产后短时间内发生休克，程度与出血量不成比例，紧接出现血不凝，血小板降到30×109/L。该案例应该考虑DIC，并做DIC的实验室诊断，如PT、APTT延长，纤维蛋白原降低、D-Dimer和FDP升高，血小板减少。

无发生DIC的其它原发疾病存在，如：妊娠高血压疾病、HELLP、胎盘早剥、肝疾、感染性疾病等，首先考虑到羊水栓塞。;;建议

加强产后出血的诊断及鉴别诊断和羊水栓塞处理的培训。

加强对DIC诊断及治疗的培训。

修订完善系统管理制度。

加强产时保健的监测与管理。;孕产妇死亡

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提高医护人员严格依照妇产科常规处理的意识。

加强产科处理常规执行情况的监督。

医护人员需要进一步加强对引产方法以及阴道分娩处理常规的学习。

提高医护人员对于产后出血的认识和处理。

加强对方案外妊娠的管理，建立相应的管理制度。;孕产妇死亡

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直接死亡原因：多脏器功能衰竭

根底疾病：妊娠急性脂肪肝;评审结论

本孕产妇为创造条件可防止死亡。

创造条件可防止的原因：

乡级医生在病人首次就诊时，没有进一步了解病情，误诊为“胃病〞，延误治疗。再次诊疗进也没有能认识疾病的危重，因此没有及时转诊。

县级医院节假日的值班制度不合理，仅有一名医生值班，在发现问题后，无法及时请示上级医生。

在入县医院第二天，虽然上级医生诊断正确，但对于急性脂肪肝的认识缺乏，治疗不正确，延误了病人的治疗。;建议

提高各级医生对妊娠合并肝炎及妊娠急性脂肪肝的诊断、鉴别诊断及抢救治疗的技能。

完善乡卫生院对高危妊娠的转诊制度，以及院内会诊制度。

完善县级医疗机构节假日值班制度。;孕产妇死亡