针灸科腰痛症门诊病历.docxVIP

针灸科腰痛症门诊病历

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

就诊日期：2021年8月15日

主诉：

患者自诉腰部疼痛伴活动受限2个月，加重1周。

现病史：

患者2个月前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰部两侧，呈钝痛，活动时加重，休息后减轻。患者自觉腰部僵硬，活动受限，尤其是在弯腰、转身等动作时明显。疼痛症状逐渐加重，影响日常生活和工作。患者曾尝试休息、热敷等方法缓解症状，但效果不佳。1周前疼痛加重，为进一步治疗前来就诊。

既往史：

患者既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认药物过敏史。

体格检查：

1.一般情况：患者神志清楚，精神可，体型偏胖，面色正常，步态正常。

2.脊柱检查：腰椎生理弯曲存在，两侧对称。腰部肌肉紧张，局部压痛明显，无红肿。

3.神经系统检查：双下肢肌力正常，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1.血常规：正常。

2.尿常规：正常。

3.X光检查：腰椎退行性改变。

中医诊断：

1.病名：腰痛病

2.证型：肝肾亏虚，筋脉瘀阻

西医诊断：

1.腰椎退行性改变

2.腰痛症

治疗方案：

1.中医治疗：针灸、拔罐、中药。

2.西医治疗：抗炎、镇痛、营养神经。

针灸处方：

1.主穴：肾俞、腰阳关、委中、阿是穴。

2.配穴：命门、秩边、承山、飞扬。

治疗经过：

患者经过1个疗程（10次）的针灸治疗，腰痛症状明显缓解，活动受限改善。后续继续巩固治疗，共治疗2个疗程（20次），患者腰痛症状基本消失，恢复正常生活和工作。随访3个月，患者腰痛症状未复发。