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（新）肠内营养下的高血糖管理

肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，在临床中应用广泛。然而，在肠内营养实施过程中，高血糖是常见的并发症之一，它不仅会影响患者的治疗效果和预后，还可能增加感染等不良事件的发生风险。因此，对肠内营养下的高血糖进行有效管理至关重要。

肠内营养下高血糖的发生机制

1.胰岛素抵抗：在疾病状态下，患者体内会产生一系列应激反应，如炎症因子释放、糖皮质激素分泌增加等。这些因素会导致胰岛素的生物学效应降低，即出现胰岛素抵抗。即使患者体内胰岛素水平正常甚至升高，细胞对胰岛素的敏感性下降，不能有效摄取和利用葡萄糖，从而使血糖升高。例如，严重创伤、感染等患者，机体处于高代谢状态，胰岛素抵抗明显增加，在接受肠内营养时，大量的碳水化合物进入体内，由于胰岛素抵抗，血糖难以被有效控制。

2.胰岛功能受损：某些患者本身可能存在胰岛功能的基础疾病，如糖尿病患者，其胰岛β细胞分泌胰岛素的能力已经下降。在肠内营养过程中，额外的碳水化合物负荷进一步加重了胰岛的负担，导致胰岛素分泌相对不足，无法满足机体对葡萄糖代谢的需求，进而引起血糖升高。此外，一些疾病如胰腺炎等也可能直接损伤胰岛细胞，影响胰岛素的分泌。

3.肠内营养制剂的成分：不同的肠内营养制剂其碳水化合物、脂肪和蛋白质的含量和比例不同。一些制剂中含有较高的简单碳水化合物，如葡萄糖、蔗糖等，这些碳水化合物在肠道内吸收迅速，会导致血糖快速上升。而且，肠内营养的输注速度也会影响血糖水平。如果输注速度过快，短时间内大量的营养物质进入体内，超过了机体的代谢能力，也容易引起血糖波动。

4.药物影响：某些药物可能会影响血糖代谢。例如，糖皮质激素具有升高血糖的作用，在使用糖皮质激素治疗的患者中，即使给予正常剂量的肠内营养，也可能出现高血糖。此外，免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂等药物也可能对血糖产生不良影响。

高血糖对患者的危害

1.感染风险增加：高血糖环境有利于细菌和真菌的生长繁殖，同时高血糖还会影响机体的免疫功能。白细胞的趋化、吞噬和杀菌能力在高血糖状态下会受到抑制，使患者更容易发生感染。在肠内营养患者中，肺部感染、泌尿系统感染和导管相关感染等发生率明显升高。例如，糖尿病患者在接受肠内营养时，如果血糖控制不佳，发生肺炎的风险会显著增加，且感染后的治疗难度也更大。

2.伤口愈合延迟：高血糖会影响伤口处的血液循环和细胞的代谢功能。一方面，高血糖导致血管内皮细胞损伤，使血管的舒张和收缩功能异常，影响伤口的血液供应；另一方面，高血糖还会抑制成纤维细胞的增殖和胶原蛋白的合成，延缓伤口的愈合过程。对于接受手术或有创伤的患者，高血糖会导致伤口愈合时间延长，增加伤口裂开、感染等并发症的发生风险。

3.神经病变：长期的高血糖会引起神经纤维的代谢紊乱，导致神经损伤。患者可能出现肢体麻木、疼痛、感觉减退等症状，严重影响患者的生活质量。在肠内营养患者中，尤其是老年患者和糖尿病患者，神经病变的发生率较高。而且，神经病变还可能影响胃肠道的蠕动和消化功能，进一步加重患者的营养问题。

4.心血管并发症：高血糖是心血管疾病的重要危险因素之一。高血糖会导致血管内皮细胞功能障碍，促进动脉粥样硬化的形成和发展。同时，高血糖还会影响血脂代谢，使血液中胆固醇、甘油三酯等脂质成分升高，增加血液黏稠度。在肠内营养患者中，高血糖状态会进一步加重心血管负担，增加心肌梗死、脑卒中等心血管事件的发生风险。

肠内营养下高血糖的监测

1.血糖监测频率：对于接受肠内营养的患者，应加强血糖监测。在肠内营养开始的初期，建议每12小时监测一次血糖，以便及时发现血糖的变化。当血糖趋于稳定后，可以适当延长监测间隔时间，但仍应保证每天至少监测46次血糖。对于存在高血糖危险因素的患者，如糖尿病患者、老年患者等，应更加密切地监测血糖。

2.监测方法：目前常用的血糖监测方法包括血糖仪指尖采血监测和连续血糖监测（CGM）。血糖仪指尖采血监测是一种简单、便捷的方法，能够及时反映患者的即时血糖水平。但该方法属于间断性监测，可能会遗漏血糖的波动情况。连续血糖监测则可以连续记录患者24小时甚至更长时间的血糖变化，能够更全面地了解患者的血糖波动趋势，发现无症状性低血糖和高血糖峰值。对于肠内营养患者，尤其是血糖波动较大的患者，可考虑联合使用血糖仪指尖采血监测和连续血糖监测，以更好地掌握血糖情况。

3.其他指标监测：除了血糖监测外，还应定期监测糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清蛋白等指标。HbA1c反映了过去23个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制情况的重要指标。糖化血清蛋白则反映了过去23周的平均血糖水平，可用于短期血糖控制的评估。此外，还应监测患者的肝肾功能、血脂、电解质等指标，了解患者的