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受理编号:穗食药监健行许受〔〕
号
受理日期:年月日
广州市《保健食品经营企业卫生许可证》
申请表
申报人
广州市食品药品监督管理局制
申报人名称
申报人地址邮编
申报人经营地址邮编
法定代表人拟经营类型
企业负责人
联系人/联系电话传真电话
申请经营项目
已批准经营项目*
原许可证号*原发证日期*
申请单位保证书
本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。
经营场所的产权、使用性质及消防安全等符合《广州市房屋租赁管理
规定》(广州市人民政府令2005年第2号)等有关规定。如有虚假,
愿承担有关法律责任。
申请单位盖章:法定代表人签字:
(或负责人)
年月日年月日
*申请换证的填写
提供的申报资料(请在所提供资料前的〔〕内打√)
〔〕广州市《保健食品经营企业卫生许可证》申请表;
〔〕广州市保健食品经营企业保健食品(拟)销售清单;
〔〕工商管理部门的企业名称预审核通知书(复印件);
〔〕法定代表人或经营负责人的资格证明;
〔〕质量负责人的资格证明;
〔〕营业场所有效使用证明材料;
〔〕保健食品质量保证体系的情况(包括卫生管理机构、人员培训及体检记录、质量管理规章制度
等);
〔〕经营场所和仓库总平面图,包括摆放、存放区划图;
〔〕许可机关需要提供的其他资料;
需要说明的事项及有助于申报的其他资料
广州市保健食品经营企业保健食品(拟)销售清单
序号产品批准文号产品名称产品申报单位保健功能规格
注:若位置不够,申请人可自行调整排版格式。
保健食品经营企业负责人(质量负责人)履历表
姓名性别
身份证号码联系电话
贴照片处
家庭住址
起止年月工作单位和部门职务
工
作
简
历
身份证复印件粘贴处
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