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病例分析大赛理论考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.患者男性，65岁，既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平。2小时前因情绪激动突发胸骨后压榨性疼痛，持续不缓解，伴大汗、恶心、呕吐，含服硝酸甘油3次无效。查体：BP150/95mmHg，心率105次/分，律齐，双肺底可闻及少许湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）6.2ng/mL（正常0.04ng/mL）。该患者最可能的诊断是：

A.不稳定型心绞痛

B.急性心包炎

C.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

D.主动脉夹层

答案：C

解析：患者有高血压病史，情绪激动后突发持续胸痛（30分钟），含服硝酸甘油无效，心电图ST段弓背向上抬高（定位前壁），cTnI显著升高（超过99百分位），符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准。不稳定型心绞痛通常胸痛时间30分钟，cTnI不升高；急性心包炎多为锐痛，前倾位缓解，心电图多导联ST段凹面向上抬高；主动脉夹层胸痛呈撕裂样，常伴血压两侧不对称，心电图无ST段抬高。

2.患者女性，32岁，妊娠28周，因“多饮、多尿2周，恶心、呕吐3天”就诊。查体：T36.8℃，R26次/分，BP110/70mmHg，呼吸深快，呼气有烂苹果味，意识模糊。随机血糖32.5mmol/L，尿酮体（+++），血气分析：pH7.21，PaCO228mmHg，HCO3?12mmol/L。该患者首要的治疗措施是：

A.皮下注射胰岛素

B.快速静脉滴注生理盐水

C.静脉滴注5%碳酸氢钠

D.补钾治疗

答案：B

解析：患者为妊娠合并糖尿病酮症酸中毒（DKA），临床表现为高血糖（13.9mmol/L）、酮尿、代谢性酸中毒（pH7.3）。DKA治疗的关键是补液（先快后慢），纠正脱水状态，恢复有效循环血容量，同时补液可降低血糖和血酮浓度。胰岛素治疗需在补液后开始（通常小剂量静脉滴注），避免因血容量不足导致组织灌注差，胰岛素无法有效发挥作用。碳酸氢钠仅在严重酸中毒（pH7.0）时使用，本例pH7.21无需补碱。补钾需在尿量恢复后进行，避免高钾血症。

3.患者男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重1周”就诊。疼痛多发生于餐前（空腹）及夜间，进食后缓解，伴反酸、嗳气。胃镜检查示胃窦小弯侧可见一约1.2cm×1.0cm溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血水肿。快速尿素酶试验（+）。该患者最可能的溃疡类型及主要发病机制是：

A.胃溃疡，胃酸分泌过多

B.胃溃疡，胃黏膜防御机制减弱

C.十二指肠溃疡，胃酸分泌过多

D.十二指肠溃疡，胃黏膜防御机制减弱

答案：B

解析：胃溃疡好发于胃窦小弯侧，疼痛多在餐后0.5-1小时出现，空腹缓解；十二指肠溃疡多为空腹及夜间痛，进食后缓解。但本例患者疼痛特点为空腹及夜间痛，与典型胃溃疡不符，需结合胃镜结果（溃疡位于胃窦）判断。胃溃疡的主要发病机制是胃黏膜屏障破坏（如HP感染、NSAIDs使用），导致胃酸-胃蛋白酶侵袭增强；十二指肠溃疡则以胃酸分泌过多为主（壁细胞数量增加、迷走神经兴奋）。本例胃镜明确为胃窦溃疡，快速尿素酶试验（+）提示HP感染，故发病机制以黏膜防御减弱为主。

4.患者女性，60岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴气促5天”入院。查体：T37.8℃，R28次/分，BP135/85mmHg，唇甲发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。血气分析：pH7.35，PaO252mmHg，PaCO268mmHg，HCO3?34mmol/L。该患者的酸碱平衡紊乱类型是：

A.呼吸性酸中毒失代偿

B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

C.呼吸性酸中毒代偿

D.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

答案：C

解析：COPD患者因肺泡通气不足，CO2潴留导致呼吸性酸中毒。慢性呼吸性酸中毒时，肾脏通过重吸收HCO3?进行代偿，使HCO3?升高（正常22-27mmol/L）。本例pH7.35（接近正常下限），PaCO268mmHg（明显升高），HCO3?34mmol/L（代偿性升高），符合慢性呼吸性酸中毒代偿期（pH在7.35-7.45之间）。若pH7.35则为失代偿；若HCO3?升高超过代偿范围（慢性呼酸代偿公式：ΔHCO3?=0.35×ΔPaCO2±5.58，本例ΔPaCO2=68-40=28，ΔHCO3?=0.35×28=9.8，预计HCO3?=24+9.8=33.8±5.58，实际34mmol/L在此范围内），故无合并代谢性碱中毒。

5.患者男性，25岁，因“发热、咽痛3天，肉眼