大型医用设备配置申请表新版模板.docVIP

附件1:

医疗机构配置乙类大型医用设备

申请表

设备名称:

医疗机构名称:

填报日期:

四川省卫生厅制

填表说明

1.凡申请装备乙类大型医用设备医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。

2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时上一年度数据。

3.“相关/同类设备”:若医疗机构属于初配设备,则只能以相关设备利用情况作为参考,反应机构设备利用情况,如初配CT,就以X光机利用情况作为参考,初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,能够以X光机作为参考)利用情况作为参考;若医疗机构属于增配设备,则以同类设备利用情况作为参考。

4.“关键性能和用途”应具体反应该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。

5.“资金起源”系指购置资金起源渠道。假如资金起源为多方,请分别注明多种起源所占百分比。

6.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构工作人员情况,不含院外、外聘教授。

7.本表一式三份,由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。

大型医用设备配置申请表

一、基础情况

医疗机构全称:

法人代表姓名:

联络人:

联络电话:

具体地址:

医疗机构等级:

业务用房面积（平方米）:

服务人口（万人）:

服务面积（平方公里）:

辖区居民人均年收入（元）:

交通条件（填平原、丘陵、山区）:

卫生技术人员数:

影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）:

二、医疗服务利用情况

年门急诊人次:

年住院病人手术人次:

年出院病人数:

床位使用率:

住院病人疾病前5顺位:

编制床位数:

开放床位数:

三、所申请设备情况

设备名称（包含英文）:

关键性能和用途（可另附页）:

机构设备已配置数:

拟装备机型及规格:

是否是临床实用型（CT、MRI、LA）:

资金起源:

四、与此设备相关（科室）情况

相关科室名称:

相关科室年诊疗人次:

关键辅助设备名称及数量:

拥有现有同类/相关设备年数

年现有同类/相关设备利用人次:

相关/同类大型设备年诊疗符合率:

相关/同类大型设备检验阳性率:

五、操作人员资质情况

姓名

教育程度

专业

职称

资格名称

证书编号

六、可行性论证汇报（在附件中录入）

医疗机构签章

责任人署名

单位公章

年月日

市（州）卫生局意见

责任人署名

单位公章

年月日

省卫生厅意见

责任人署名

单位公章

年月日

大型医用设备配置论证汇报（可续页）

1.申请配置必需性和依据

（1）医疗机构基础情况分析（包含医疗机构地理位置、性质、规模、经营情况和财务情况、学科建设计划等）

（2）当地医疗服务需求分析（包含医疗机构所在地经济社会发展情况、人群健康情况和疾病谱、人群对该设备医疗服务需求、社会效益）

（3）医疗机构现在医疗服务利用情况及相关设备利用情况分析

2.申请购置该类设备技术发展前景（技术优异性、可靠性、质量安全性）及对临床、科研工作作用

3.人员资质情况（使用大型医用设备医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况）

4.购置总投资、经费起源和筹措计划、该设备预期使用情况及社会经济效益分析（必需包含预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）

5.经济效益分析:

（1）预期使用年限:年

（2）每七天使用机时:样品数:人次数:

（3）预期年检验人次:人次

（3）次均成本:元

（4）年经济收入:万元

（5）年折旧费用:万元

（6）年维修、消花费用估量:万元

（7）科室直接人员费用万元

（8）医院相关管理费用万元

（9）年收支结余率%

（10