基层糖尿病神经病变诊治（推荐）.docxVIP

基层糖尿病神经病变诊治（推荐）

一、糖尿病神经病变概述

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是在糖尿病的基础上，以周围神经和自主神经功能障碍为主要表现的一类疾病。其发病机制复杂，涉及代谢紊乱、血管损伤、氧化应激、神经营养因子缺乏、免疫炎症反应等多种因素。糖尿病神经病变可累及全身神经系统，包括中枢神经和周围神经，但以周围神经病变最为常见。基层糖尿病神经病变的诊治对于改善患者的生活质量、降低致残率至关重要。

二、糖尿病神经病变的临床表现

1.周围神经病变

症状：患者常出现双侧肢体对称性疼痛、麻木、感觉异常等。疼痛性质多样，可为刺痛、灼痛、电击样痛或隐痛等，夜间症状往往加重，影响患者睡眠。感觉异常表现为蚁走感、瘙痒感、烧灼感、麻木感等，部分患者还会出现袜套样或手套样感觉减退。随着病情进展，患者可能出现肢体无力，行走不稳，容易摔倒。

体征：体格检查可发现肢体远端感觉减退，包括痛觉、温度觉、触觉等。跟腱反射、膝反射减弱或消失。部分患者可出现肌肉萎缩，以足部小肌肉和小腿肌肉较为常见。

2.自主神经病变

心血管系统：患者可出现心率变异性降低，表现为静息时心率增快，运动时心率不能相应增加。还可能出现直立性低血压，即从卧位或坐位突然站立时，血压明显下降，可伴有头晕、黑矇甚至晕厥。

消化系统：常见症状包括胃排空延迟、腹胀、恶心、呕吐、便秘或腹泻等。糖尿病性腹泻多为间歇性，夜间发作较为常见，严重时可导致患者营养不良。

泌尿系统：可出现排尿困难、尿潴留、尿失禁等症状，容易并发泌尿系统感染。

生殖系统：男性患者可出现勃起功能障碍，女性患者可出现性欲减退、月经紊乱等。

汗腺功能障碍：表现为出汗异常，可出现上半身多汗，下半身少汗或无汗，也可出现局部多汗或无汗。

三、糖尿病神经病变的诊断

1.病史采集

详细询问患者糖尿病的患病时间、血糖控制情况、治疗方案等。了解患者是否存在肢体疼痛、麻木、感觉异常等症状，以及症状的发生部位、程度、持续时间、加重或缓解因素等。同时，询问患者是否有自主神经功能紊乱的表现，如心血管、消化、泌尿、生殖等系统的症状。

2.体格检查

神经系统检查：包括感觉检查，使用棉花轻触患者皮肤，评估触觉；用大头针轻刺患者皮肤，评估痛觉；使用温度觉检查仪评估温度觉。检查跟腱反射、膝反射等深反射，评估神经反射功能。还可进行肌力检查，评估肢体肌肉力量。

自主神经功能检查：测量患者卧位和立位血压，评估是否存在直立性低血压。通过心电图检查评估心率变异性。观察患者皮肤出汗情况，评估汗腺功能。

3.实验室检查

血糖及糖化血红蛋白：了解患者血糖控制水平，糖化血红蛋白可反映患者近23个月的平均血糖水平。

神经电生理检查：是诊断糖尿病周围神经病变的重要方法，包括肌电图和神经传导速度测定。可评估神经的功能状态，判断神经损伤的程度和类型，如轴索性损伤或脱髓鞘性损伤。

其他检查：根据患者的具体情况，可进行血常规、肝肾功能、血脂、维生素B12等检查，以排除其他可能导致神经病变的原因。

4.诊断标准

目前尚无统一的糖尿病神经病变诊断标准。一般来说，在确诊糖尿病的基础上，患者出现典型的神经病变症状和体征，结合神经电生理检查结果，排除其他原因引起的神经病变，即可诊断为糖尿病神经病变。对于无症状的患者，神经电生理检查发现神经传导速度减慢或波幅降低等异常，也可诊断为亚临床糖尿病神经病变。

四、糖尿病神经病变的鉴别诊断

1.其他原因引起的周围神经病变

药物性神经病变：某些药物如异烟肼、长春新碱、胺碘酮等可引起周围神经病变。详细询问患者用药史，可鉴别药物性神经病变。

营养缺乏性神经病变：维生素B12缺乏可导致周围神经病变，常见于长期素食、胃大部切除术后等患者。通过检测血清维生素B12水平可进行鉴别。

感染性神经病变：如麻风、带状疱疹等感染可引起周围神经病变。根据患者的病史、临床表现及相关实验室检查可进行鉴别。

自身免疫性神经病变：格林巴利综合征等自身免疫性疾病可引起周围神经病变。患者常有前驱感染史，表现为急性或亚急性起病的肢体无力、感觉障碍等，脑脊液检查可见蛋白细胞分离现象，可与糖尿病神经病变相鉴别。

2.其他原因引起的自主神经功能紊乱

原发性自主神经功能衰竭：如多系统萎缩等疾病可导致自主神经功能衰竭。患者无糖尿病病史，有典型的自主神经功能障碍表现，如直立性低血压、排尿障碍等，结合相关影像学检查可进行鉴别。

内分泌疾病：甲状腺功能减退症等内分泌疾病也可引起自主神经功能紊乱。通过检测甲状腺功能等相关指标可进行鉴别。

五、糖尿病神经病变的治疗

1.血糖控制

良好的血糖控制是预防和治疗糖尿病神经病变的基础。根据患者的年龄、病情、身体状况等制定个体化的血糖控制目标。对于大多数患者，糖化血红蛋白应控制在7%以下。可通过饮食控制、运动治疗和药物治疗等方法控制血糖