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特种设备安装改造维修告知书填写说明
1适用范围
特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表（TSZS002-2
003）适用下列情况：
(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；
(2)压力管道的安装；
(3)客运索道的安装；
(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以
上；
(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、
维修；
(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够
做到有据可查。
2封面
2.1施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工
许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客
运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
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2.3施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.4告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年
月日(下同)。
3第1页
3.1工程情况
填写整个工程的基本情况。
3.1.1工程名称：填写整个工程名称。
3.1.2建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单
位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、
直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
3.1.4工程负责人：填写建设单位的工程负责人。
3.1.5电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。
3.1.6工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉
房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编
号。
3.1.8合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
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3.1.9主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、
燃烧系统改造、汽水系统改造等。
3.1.10设备数：填写该合同签订的施工设备的总数。
3.1.11工程计划施工日期
3.1.11.1开工：填写整个工程的计划开工日期。
3.1.11.2竣工：填写整个工程的计划竣工日期。
3.1.12工程总预算
3.1.12.1土建：填写土建工程的预算。
3.1.12.2设备：填写特种设备的施工预算。
3.2施工单位基本情况
填写施工单位的基本情况。
3.2.1单位名称：填写施工单位名称，同2.1。
3.2.2单位地址：填写施工单位总公司、部、队的地址，包括省(自
治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、
号、（村）等（本告知书有关单位的地址填写方法均同此）。
3.2.3组织机构代码：填写施工单位向组织机构代码管理部门申请取
得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个
申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本改造书有关组织机构代码
的含义其填写均同此）。
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3.2.4法定代表人：填写施工单位合法的代表人，必须与工商执照一
致。
3.2.5许可证编号：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许可
证的编号。
3.2.6许可证有效期：填写质检部门颁发的特种设备安装改造维修许
可证的有效期。
3.3现场施工组织
填写施工单位在施工工地的实际施工队伍的基本情况。
3.3.1施工机构名称：填写施工工地施工队伍的名称。
3.3.2施工机构地址：填写施工工地施工队伍实际所在
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