胆囊术后护理查房.docxVIP

胆囊术后护理查房

一、患者基本信息

患者，男性，56岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间歇性隐痛，可放射至右肩部，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸等不适，未予重视及诊治。1周前上述症状加重，疼痛持续不缓解，遂来我院就诊。门诊以“胆囊炎、胆囊结石”收入院。患者既往有高血压病史5年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、入院查体

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

三、辅助检查

1.血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

2.肝功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素20.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L。

3.腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，腔内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，胆总管未见扩张。

四、治疗经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。术后给予头孢呋辛钠抗感染、奥美拉唑抑酸、补液等对症支持治疗。

五、护理评估

1.生命体征：术后返回病房时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压142/88mmHg。术后6小时体温38.1℃，给予物理降温后体温降至37.5℃。

2.伤口情况：腹部有4个穿刺孔，用创可贴覆盖，无渗血、渗液。

3.引流管情况：腹腔引流管引出少量淡血性液体，约20ml，引流管通畅，固定良好。

4.疼痛情况：患者诉切口疼痛，疼痛评分4分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

5.胃肠道功能：术后未排气、排便，腹胀明显。

6.心理状态：患者对疾病和手术存在一定的担忧，担心术后恢复情况。

六、护理诊断

1.疼痛：与手术创伤有关。

2.体温过高：与手术应激、感染等因素有关。

3.潜在并发症：出血、胆瘘、感染等。

4.有皮肤完整性受损的危险：与卧床、引流管刺激等因素有关。

5.知识缺乏：缺乏胆囊术后康复知识。

6.焦虑：与担心疾病预后有关。

七、护理目标

1.患者疼痛缓解，疼痛评分降至2分以下。

2.患者体温恢复正常。

3.患者未发生出血、胆瘘、感染等并发症。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者了解胆囊术后康复知识，能积极配合治疗和护理。

6.患者焦虑情绪缓解，能以良好的心态面对疾病。

八、护理措施

1.疼痛护理

（1）评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，观察患者的表情、生命体征等变化。

（2）采取舒适的体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。

（3）遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，并观察药物的疗效和不良反应。

（4）采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，分散患者的注意力，减轻疼痛。

2.体温护理

（1）密切观察患者体温的变化，每4小时测量一次体温，并做好记录。

（2）体温在38.5℃以下时，可采用物理降温的方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温。

（3）鼓励患者多饮水，以补充水分，促进散热。

（4）保持病房空气流通，调节适宜的温度和湿度。

3.并发症的观察与护理

（1）出血：密切观察患者的生命体征、面色、神志等变化，观察腹腔引流管引出液的颜色、量及性质。若引流管引出大量鲜红色血液，或患者出现面色苍白、心慌、血压下降等症状，应及时通知医生处理。

（2）胆瘘：观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，观察腹腔引流管引出液的颜色、量及性质。若引流管引出胆汁样液体，或患者出现腹痛、腹胀加剧等症状，应考虑胆瘘的可能，及时通知医生处理。

（3）感染：观察患者有无发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，观察伤口有无红肿、渗液等情况。遵医嘱合理使用抗生素，保持伤口清洁干燥，定期更换敷料。

4.皮肤护理

（1）保持患者皮肤清洁干燥，及时更换被汗液浸湿的衣物和床单。

（2）协助患者定时翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。

（3）使用减压床垫，减轻局部压力。

（4）观察引流管周围皮肤有无红肿、渗液等情况，如有异常及时处理。

5.健康教育

（1）饮食指导：术后禁食6小时，待胃肠功能恢复后，可先给予流食，如米汤、面汤等，逐渐过渡到半流食、软食，最后恢复正常饮食。饮食应清淡、易消化，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒等。

（2）活动指导：术后早期应鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动等，以促进胃肠蠕动，防