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住院病历质量监控管理制度1(必威体育精装版)

第一章总则

第一条为了加强住院病历质量管理，规范病历书写，保障患者权益，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量管理。

第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性。

第二章组织机构与职责

第四条医疗机构应当设立住院病历质量管理组织，负责住院病历质量监控管理工作。

第五条住院病历质量管理组织应当由以下成员组成：

（一）医疗机构负责人；

（二）医务部门负责人；

（三）病案室负责人；

（四）相关临床科室负责人；

（五）护理部门负责人；

（六）信息部门负责人；

（七）其他相关人员。

第六条住院病历质量管理组织的主要职责：

（一）制定住院病历质量管理制度和流程；

（二）组织住院病历质量培训；

（三）开展住院病历质量检查；

（四）对住院病历质量问题进行整改；

（五）对住院病历质量进行评价；

（六）对住院病历质量管理工作进行总结和报告。

第七条医务部门负责住院病历质量管理组织的日常工作，组织实施住院病历质量监控管理。

第八条病案室负责住院病历的收集、整理、归档、保管和借阅工作，确保病历资料的完整性、准确性和及时性。

第九条临床科室负责人应当加强对本科室住院病历质量的管理，对本科室住院病历质量负责。

第十条护理部门负责人应当加强对本科室护理病历的管理，确保护理病历质量。

第三章病历书写与质量控制

第十一条住院病历书写应当遵循《病历书写基本规范》，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性。

第十二条住院病历书写要求：

（一）病历资料应当使用规范的医学术语和文字；

（二）病历书写应当字迹清晰、工整，不得涂改、剪贴、挖补；

（三）病历资料应当连续、系统，不得遗漏重要内容；

（四）病历书写应当使用中文，特殊情况下可使用英文，但需注明中文翻译；

（五）病历资料应当注明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息；

（六）病历书写应当注明书写时间，并按照时间顺序排列。

第十三条住院病历质量控制要求：

（一）医疗机构应当定期组织住院病历质量培训，提高医务人员病历书写水平；

（二）医疗机构应当建立健全住院病历质量检查制度，对住院病历进行定期检查；

（三）医疗机构应当对住院病历质量问题进行整改，对整改不到位的科室和个人进行通报批评；

（四）医疗机构应当对住院病历质量进行评价，对优秀病历进行表彰和奖励；

（五）医疗机构应当对住院病历质量管理工作进行总结和报告，不断改进住院病历质量管理。

第四章病历归档与保管

第十四条住院病历归档应当遵循以下原则：

（一）病历资料应当按照时间顺序排列，整理归档；

（二）病历资料应当注明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息；

（三）病历资料应当使用规范的医学术语和文字；

（四）病历资料应当字迹清晰、工整，不得涂改、剪贴、挖补；

（五）病历资料应当注明书写时间，并按照时间顺序排列。

第十五条住院病历归档要求：

（一）病案室应当对住院病历进行统一编号，建立病历档案；

（二）病案室应当对住院病历进行整理、归档，确保病历资料的完整性、准确性和及时性；

（三）病案室应当建立病历借阅制度，对借阅病历进行登记和归还；

（四）病案室应当加强病历保管，防止病历丢失、损坏和泄露患者隐私。

第五章病历质量评价与改进

第十六条医疗机构应当建立住院病历质量评价体系，对住院病历质量进行定期评价。

第十七条住院病历质量评价内容包括：

（一）病历书写的规范性；

（二）病历资料的完整性；

（三）病历资料的准确性；

（四）病历资料的及时性；

（五）病历资料的必威体育官网网址性。

第十八条医疗机构应当根据住院病历质量评价结果，采取以下措施进行改进：

（一）对优秀病历进行表彰和奖励；

（二）对存在问题病历进行整改；

（三）对整改不到位的科室和个人进行通报批评；

（四）加强住院病历质量培训，提高医务人员病历书写水平；

（五）不断完善住院病历质量管理制度和流程。

第六章法律责任与处罚

第十九条医疗机构及其医务人员违反本制度规定，有下列情形之一的，由卫生健康行政部门依法予以处罚：

（一）病历书写不符合《病历书写基本规范》要求的；

（二）病历资料不真实、不完整、不准确、不及时，造成严重后果的；

（三）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（四）拒绝、阻挠住院病历质量检查的；

（五）其他违反本制度规定的情形。

第二十条医疗机构及其医务人员违反本制度规定，情节严重的，卫生健康行政部门可以依法吊销其执业许可证。

第七章附则

第二十一条本制度自发布之日起实施。

第二十二条本制度由卫生健康行政部门负责解释。

第二十三条各医疗机构可根