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精神科病历行为观察范文

精神科病历行为观察

一、一般情况

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，文化程度：[文化程度]，民族：[民族]，籍贯：[籍贯]，入院日期：[具体日期]，记录日期：[具体日期]，病史提供者：患者本人（若存在其他提供者，如家属，需说明其与患者关系及可靠性）。

二、行为观察过程与内容

（一）入院时

患者由家属陪同步入病房，衣着稍显凌乱，头发蓬松。走路姿势略显慌张，脚步急促，眼神游离，不断环顾四周，对周围环境表现出明显的警惕和不安。双手不时地搓动，显示出内心的紧张。当护士要求其出示相关证件办理入院手续时，患者反应迟缓，需要家属多次提醒才做出回应，回答问题时声音微弱且结巴，表达不连贯，如“我……我不太清楚，好像在……在包里”，同时身体微微颤抖。

（二）病房适应阶段（入院第1-2天）

1.睡眠情况

夜间睡眠质量极差，据同病房患者反映，患者整夜辗转反侧，频繁起床在病房内走动。查房时发现患者双眼圆睁，眼神空洞地望着天花板。询问患者，患者称“脑子里乱糟糟的，全是一些奇怪的画面，根本睡不着”。白天则表现出明显的困倦，频繁打哈欠，但即使躺在病床上也难以入睡。

2.饮食情况

食欲明显减退，对病房提供的饭菜几乎未动。当护士劝说其进食时，患者表示“没胃口，看到食物就觉得恶心”。观察其进食过程，只是机械地将食物送入口中，咀嚼几下便咽下，没有任何享受食物的表情，甚至在吃了几口后出现干呕的现象。

3.社交行为

在病房内几乎不与其他患者交流，独自坐在角落，身体蜷缩，双手抱膝。当有其他患者主动与其搭话时，患者只是简单地回应一两个字，然后迅速将头低下，避免与对方眼神接触。对于医护人员的询问，回答也较为简短，态度冷淡，但还算配合。

（三）症状发作期（入院第3-5天）

1.幻觉相关行为

患者开始出现明显的幻觉症状。有一次在病房内，患者突然停下手中的动作，眼睛瞪大，表情惊恐，嘴里喃喃自语：“别过来，别靠近我”。护士上前询问，患者称看到有一群“怪物”在向他逼近。随后患者开始在病房内四处躲避，时而躲在桌子底下，时而藏在门后，双手不停地挥舞，试图驱赶“怪物”。在幻觉发作期间，患者完全沉浸在自己的世界里，对周围人的呼喊和劝阻充耳不闻。

2.妄想相关行为

患者坚信自己被人监视和跟踪，声称病房里到处都安装了摄像头，自己的一举一动都被别人看在眼里。为此，患者用床单遮住病房的窗户，还用衣物堵住门缝，试图阻止“监视信号”进入。当医护人员试图阻止其行为时，患者情绪激动，大声叫嚷：“你们都是他们的帮凶，别想阻止我”，并用力推开医护人员，表现出较强的攻击性。

3.情绪变化

情绪极不稳定，时而极度恐惧，如在幻觉发作时，身体瑟瑟发抖，眼泪直流；时而又变得异常愤怒，对周围的一切都充满敌意。当家属来探视时，患者突然情绪失控，指责家属是“叛徒”，与“监视他的人”勾结在一起，将家属赶出病房。

（四）治疗干预阶段（入院第6-10天）

1.药物治疗反应

在开始使用抗精神病药物治疗后，患者的一些症状逐渐得到控制。幻觉发作的频率明显降低，妄想的程度也有所减轻。但同时出现了一些药物副作用，如患者出现了轻微的锥体外系反应，表现为双手震颤，走路时步态不稳。在行走过程中，身体会不自觉地摇晃，需要借助墙壁或他人的搀扶才能保持平衡。患者对此感到非常焦虑，不断询问护士自己的症状是否会加重。

2.心理治疗参与情况

在心理治疗过程中，患者最初表现出抵触情绪，不愿意敞开心扉。在治疗师的耐心引导下，患者逐渐开始讲述自己内心的感受。在一次心理治疗中，患者谈到自己在发病前工作压力巨大，经常加班到深夜，与同事和家人的关系也变得紧张。说着说着，患者情绪激动，泣不成声。治疗师给予其安慰和支持，患者逐渐平静下来，并表示愿意配合治疗。

3.行为改变

患者开始主动与其他患者交流，参与病房组织的一些简单活动，如下棋、唱歌等。虽然在活动过程中仍然表现得比较拘谨，但与之前相比已经有了明显的进步。在饮食方面，食欲有所增加，能够正常进食三餐，但食量仍比发病前少。睡眠质量也有所改善，夜间能够入睡4-5个小时，但仍会做噩梦，醒来后会感到心慌。

（五）康复阶段（入院第11-15天）

1.认知功能恢复

患者的认知功能逐渐恢复正常，能够清晰地认识自己的病情，对之前出现的幻觉和妄想症状有了正确的认识。在与医护人员的交流中，患者能够准确地描述自己发病时的感受，并对自己之前的异常行为表示后悔。记忆力和注意力也有所提高，在病房组织的知识讲座中，患者能够认真听讲，并积极回答问题。

2.社会功能重建

患者开始积极参与病房的集体活动，与其他患者建立了良好的关系。在一次手工制作活动中，患者与其他患者合作完成了一件