感染预防与控制十项制度(院内培训用).pptVIP

感染防控十项基本制度及规定;目录;筑牢安全底线-感染防控十项基本制度及规定;4月20日;孙春兰副总理对此高度重视，4月25日作出重要指示：此类状况在目前的医疗条件下是不该发生的，要深入分析原因，吸取教训，举一反三，此后不能再发生。对这次事件要做好多方面工作，防止给社会稳定带来更大负面影响。

马晓伟主任、王贺胜副主任规定认真贯彻贯彻春兰副总理的指示精神，迅速派出工作组（4月25日早上7点飞机）赴广东顺德督办、指导调查处置工作。;予以南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、罢职处理；予以佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、罢职处理；其他有关负责人也均受到严厉处理。（摘帽子、腾位子）

广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格，收回证书和标识，责令顺德医院针对存在的问题限期整改。（摘牌子）

对广东省妇幼保健医院、南方医科大学珠江医院予以通报批评。（城门失火殃及池鱼）;事件基本状况

4月12日，东台市人民医院血液净化中心一名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状，分别于4月15日、19日送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测，检测成果均为阳性，该院对血液透析患者进行乙肝丙肝病原学检查，至5月12日接受病原学检查的38例患者中有11例丙肝抗体检测成果阳性。

5月13日，东台市人民医院向东台市卫生健康委汇报，该院疑似发生院内感染爆发。经筛查，在该院接受血液透析治疗的所有161例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69例，本次事件暴露出当时医院以病人为中心，观念淡薄，盲目追求规模扩张，疏于质量安全管理，风险减防备意识不强，感染防控措施执行不力，对存在的问题不整改，长期带病运行等一系列问题。;经调查，医院存在问题如下：

1、血液净化中心布局流程不合理。

一般透析区、乙肝患者透析区、丙肝患者透析区和其他需隔离患者的透析区域之间，未建立规范的物理隔离，各隔离透析区共用通道和护士工作站；隔离透析区内物品未专区专用，透析治疗区域内洗手池设置数量少距离远，有的隔离透析区内无洗手池。

2、二血液净化新人力配置和能力局限性。

年2月血液净化中心汽机油32台增长至49台，血液透析治疗量明显增长，但医生和护士并未对应增长，且多名护士未通过血液净化专业培训，仅有兼职工程师一名，未到达设置20台以上的透析机应当配置一名专职技师的规定。;经调查，医院存在问题如下：

3、感染防控制度措施执行不力

该院161例血液透析患者中有31例未按规定进行每六个月一次的例行传染病标志物复查，需隔离透析的传染患者未按规定在隔离透析治疗区进行专机透析；隔离透析患者和非隔离透析患者在不一样透析治疗区域之间流动，混用透析机；各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定；肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距；存在用药不规范和不安全注射的风险；手卫生制度不贯彻，存在使用手套替代洗手的现象；消毒隔离制度执行不利，环境及物表保洁不到位

4、医院感染监测与传染病汇报制度未执行

未按照医院管理措施的规定规范实行感染监测、未及时发现感染病例和感染隐患；确诊传染病病例未在规定期间内及时上报。;事件处理成果：停业整顿

对医院的处理：

取消东台市人民医院三级乙等医院资格，列入二级综合医院管理，并限期整改。

对有关人员处理：

免除东台市人民医院殷**党委书记、院长职务，免除东台市人民医院宋**副院长职务并深入调查处理。;对有关人员处理：

东台市人民医院肾内科主任、护士长、院感科主任和副主任、医务科主任、护理部主任和副主任罢职处理，检查科主任警告处分。

涉事5名执业医师和14名执业护士暂停6个月-1年执业活动，直到吊销执业证书的惩罚，按照行政惩罚程序办理。

对东台市卫健委主任诫勉谈话，副主任警告处分，医政科科长严重警告处分。

盐都市卫健委医政医管到处长诫勉谈话，分管副处长党内警告处分。

东台市副市长提醒谈话。;医院感染爆发事件的重要教训与启示;筑牢安全底线-感染防控十项基本制度及规定;在全国医疗机构感染防止与控制电视电话会议上的发言

医政医管局副局长焦雅辉0514;在全国医疗机构感染防止与控制电视电话会议上的发言

医政医管局副局长焦雅辉0514;6月6日视频会议

通报江苏省东台市人民医院院感事件;工作规定

地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要站在维护人民群众健康权益的高度，深入提高政治站位、树立底线意识，强化岗位责任，高度重视医疗质量和医疗安全管理，防止此类事件再次发生。

1、增强责任意识，压实防控责任。

各地要按照国家卫生健康委办公厅有关深入加强医疗机构感染防止与控制工作的告知规定，全面贯彻医疗机构感染防止与控制基本制度，切实履行政治职责，明确工作目的和岗位职责，防控责任贯彻到详细科室和医务人