北京医药健康领域最具转化潜力科技成果申报表.pdfVIP

北京医药健康领域最具转化潜力科技成果

申报表

成果名称：_______________________________________

完成单位：（盖章）

领域分类：

主要完成人：签（字）

填报日期：

审核页

成果完成人声明

声明：本人对申书各项内容的真实性负责，有意愿通过成果（专利）转

让、许可、作价投资创办公司等方式向外部企业进行成果转化，如在成果推广

过程中因知识产权不清等问题发生纠纷，愿自行承担责任。

第一成果完成人签（字）：

年月日

报送单位声明

本单位声明：第一成果完成人为本单位在职员工，申报表各项内容真实有

效，申报材料涉及的知识产权无纠纷，成果未进行转化，如在成果推广过程中

因知识产权不清等问题发生纠纷，愿自行承担责任。

单位名称（公章）：

年月日

荐单位意见

推荐意见:

单位（公章）：

年月日

一、基本信息

成果名称

领域分类O诊疗技术及制药。医疗器械。医疗软件和其它

简（要介绍完成成果技术团队整体情况，如研究单位、学历、职称、经验等,

技术团队

300字内）

姓名性另U出生日期

工作单位职务

团

队职称。高级。中级。初级。其它（）

带

头学位O博士。硕士。学士O其它（）

人

专业证件类型证件号码

E-mai1电话手机

姓名工作单位部门科室

联

系E-mai1电话手机

人

通讯地址邮政编码

组织鉴定机构（己鉴定成果填写）

是否已进行成果评价鉴定是/否

鉴定日期（已鉴定成果