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医院质量与安全检查考核制度

一、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的管理机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任委员由院长担任，委员会下设办公室，办公室设在质量控制科。

二、质量控制科按照医院提高质量和安全管理的目标与计划，定期组织、协调对全院质量安全工作的检查、考核、汇总、通报，考核结果与科室奖惩挂钩。

三、医院各职能、行管部门负责人须按时参加质量控制科组织的检查、考核活动，按时报送考核结果。

四、质量控制科负责对各部门质量管理目标工作落实及完成情况进行监督、检查、汇总。

五、组织、汇总院级领导对分管职能部门管理目标完成情况的考核。

六、定期组织召开质控会议，促进各部门质量与安全管理工作的协调。

七、完成院领导交办的其他事项。

八、考核的实施

1.分管院级领导考核各自分管职能科室的业务管理工作；职能科室按各自岗位职责考核全院各有关业务科室的工作。

2.质量控制科定期组织业务科室对职能科室的考核。

3.质量控制科协调组织患者满意度调查。

九、检查结果以质量安全检查通报等形式进行反馈，提出整改意见。

十、质量控制科协调、组织医院安排的各项专项检查，反馈问题、持续整改。

十一、考核采用定期和不定期检查相结合、全面检查和部分抽查相结合、满意度调查和实际工作情况相结合、现场操作提问和笔试相结合的方法。

十二、在全面监督检查的基础上，对医院的重点部门、重要岗位、关键环节重点监督检查。

医院术前讨论制度

（一）目的

保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。

（二）适用范围

全院各职能部门、临床医技科室。

（三）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（四）基本要求

1、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4、术前讨论的结论应当记入病历。

（五）内容

1、术前讨论的形式

所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。

（1）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。

（2）全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择：

①三级以上手术必须经全科讨论；

②一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；

③属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；

④为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；

⑤患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；

⑥确定需要外请专家的手术；

⑦属于本科室少见病种或罕见病种的手术；

⑧有教学、科研意义的手术；

⑨部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。

（3）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务科主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

2、术前讨论完成的时限

（1）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。

（2）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。

3、术前讨论程序

（1）组内术前讨论

①经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。

②经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。

③主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。

④医疗组长总结归纳，确定完整的手术方案。

⑤主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。

（2）全科术前讨论

①参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加。

②经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检