非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请书.docVIP

申请编号：受理编号：

申请日期：受理日期：

建设项目安全设施设计审查

申请书

非煤矿山￡危险化学品￡金属冶炼￡

项目名称

申请单位

经办人

联系电话

填写日期

宁夏回族自治区应急管理厅

申请单位

项目

名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

法定代表人

安全生产负责人

申请单位意见：

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

建设项目所在单位

名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

主要负责人

安全生产负责人

建设单位意见：

主要负责人：（签字）

（加盖公章处）

年月日

建设项目安全设施设计单位

单位名称

联系电话

通讯地址

邮政编码

资质等级

资质证书编号

承担主要任务

法定代表人

项目负责人

项目类型

建设地址

项目总投资

安全投资

建设项目安全预评价报告单位

单位名称

联系电话

通讯地址

邮政编码

资质等级

资质证书编号

承担主要任务

法定代表人

项目负责人

申请单位及第三方中介服务单位材料真实性承诺

我公司郑重承诺，所提供申报材料（技术服务报告材料）真实、准确、可靠，并对其真实性负全部责任。若申报材料（技术）中有虚假、伪造等违规情况，愿意承担全部责任。

申请单位（签字盖章）：技术服务单位（签字盖章）：

年月日年月日

建设项目单位概况：

建设项目概况：

项目重大危险源，主要危险、危害因素：

安全预评价时提出的对策、措施、建议的落实情况：

安全设计情况：

建设单位意见：

单位（盖章）：

年月

县（区）应急管理部门意见：

签名：

年月日

地级市应急管理部门意见：

签名：

年月日

设项目安全设施设计审查申请书

填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目设计单位”栏中“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。

七、本申请书“建设项目安全评价报告单位”栏中“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”，分别填写承担该建设项目安全评价报告单位取得的“资质证书”上的级别和编号。

八、本申请书建设项目设计单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。

九、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

（一）新建；（二）改建；（