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乳腺癌护理查房模板范文

一、病例介绍

患者，女，48岁，因“发现右乳肿块1月余”入院。患者于1月前无意中发现右乳外上象限一肿块，约“核桃”大小，无疼痛、乳头溢液等不适，未予重视。后肿块逐渐增大，遂来我院就诊。门诊以“右乳肿块待查”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经[具体日期]，经量中等，无痛经。家族史：否认家族性遗传病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。双侧乳房对称，右乳外上象限可触及一肿块，大小约3cm×4cm，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，与皮肤及胸壁无粘连，乳头无凹陷、溢液，乳晕无湿疹样改变。左侧乳房未触及明显肿块。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。

辅助检查：乳腺超声提示右乳外上象限低回声结节，大小约3.2cm×4.1cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见细小钙化点，后方回声衰减，考虑乳腺癌可能。乳腺钼靶提示右乳外上象限高密度肿块影，边缘有毛刺，可见细小钙化，BI-RADS分类5类。

入院后完善相关检查，于[手术日期]在全麻下行右乳癌改良根治术，手术顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。目前患者切口敷料干燥，引流管通畅，引出少量淡血性液体，生命体征平稳。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：术后患者生命体征平稳，体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。

2.切口情况：右乳切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、疼痛等感染迹象。

3.引流管情况：右腋窝及胸壁各留置一根引流管，引流管通畅，引出少量淡血性液体，每日引流量约20-30ml。

4.肢体活动：右上肢活动受限，患者诉活动时切口疼痛，右上肢无肿胀、麻木等不适。

5.营养状况：患者术前营养状况良好，术后由于手术创伤及禁食，患者食欲欠佳，进食量减少。

（二）心理评估

患者对疾病及手术存在恐惧、焦虑心理，担心手术效果及预后，对术后生活质量产生担忧。同时，由于乳房切除，患者出现自卑、抑郁等情绪，影响其心理健康。

（三）社会评估

患者家庭经济状况良好，家属对患者关心支持，能够积极配合治疗及护理。但患者因患病无法正常工作，对家庭经济及生活产生一定影响。

三、护理诊断

1.疼痛：与手术创伤有关。

2.有感染的危险：与手术切口及引流管有关。

3.躯体活动障碍：与手术创伤及切口疼痛有关。

4.自我形象紊乱：与乳房切除有关。

5.知识缺乏：缺乏乳腺癌治疗、护理及康复相关知识。

6.营养失调：低于机体需要量：与手术创伤、禁食及食欲欠佳有关。

四、护理目标

1.患者疼痛缓解，能够耐受。

2.患者未发生感染，切口及引流管护理良好。

3.患者右上肢活动逐渐恢复，能够进行日常生活自理。

4.患者能够接受乳房切除的现实，自我形象得到改善，心理状态良好。

5.患者能够掌握乳腺癌治疗、护理及康复相关知识。

6.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围内。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，采用数字评分法（NRS）进行疼痛评分。

2.为患者创造安静、舒适的休息环境，协助患者采取舒适的体位，减轻切口张力，缓解疼痛。

3.遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效及不良反应。

4.采用非药物止痛方法，如听音乐、看电视、聊天等，分散患者的注意力，减轻疼痛。

（二）感染预防护理

1.严格执行无菌操作原则，定期更换切口敷料，保持切口清洁干燥。

2.妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、堵塞及脱落，保持引流通畅。

3.观察引流液的颜色、性质及量，如发现引流液突然增多、颜色变深、有异味等异常情况，及时报告医生处理。

4.定期挤压引流管，防止血块堵塞引流管。

5.遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

6.加强营养支持，增强患者机体抵抗力。

（三）肢体活动护理

1.术后早期（术后1-3天）：指导患者进行握拳、屈腕、屈肘等活动，促进血液循环，防止上肢肿胀。活动时注意避免牵拉切口，以患者不感到疼痛为宜。

2.术后中期（术后4-7天）：指导患者进行肩关节的小范围活动，如前屈、后伸、内收、外展等，活动范围逐渐增大。

3.术后后期（术后8-10天及以后）：指导患者进行爬墙运动、梳头运动等，促进肩关节功能的恢复。具体方法如下：

-爬墙运动：患者面对墙壁站立，双脚距墙约30cm，双手沿墙壁缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，然后