儿科病历书写规范要点PPT课件.pptxVIP

儿科病历书写规范要点;引言

一般项目

主诉

现病史

既往史

个人史;家族史

体格检查

实验室及辅助检查

诊断

治疗计划;01;儿科病历的重要性;儿科病历书写的独特性;本文的目的与意义;02;基本信息;;入院日期;记录日期;03;定义和作用;书写要求;04;起病情况与患病的时间;主要症状的特点;病情的发展与演变;伴随症状;全面记录患儿本次入院前在其他医疗机构接受的诊断与治疗情况，包括检查项目、结果、用药记录及疗效评估，确保信息的完整性和准确性。;在患儿整个病程中，密切关注其精神状态、食欲变化、睡眠质量以及大小便情况，这些指标能够直观反映患儿的整体健康状况和病情的恢复进程。;05;既往健康状况;传染病史;过敏史;;06;出生史;喂养史;生长发育史;;07;详细询问患儿家族遗传病史，包括先天性心脏病、遗传性代谢病、血友病等，以评估遗传风险对患儿健康的影响。;家族传染病史;家庭环境和生活方式;08;体温;皮肤和皮下组织;;头部及其器官;颈部;胸部;胸部;心前区触诊;腹部;;神经系统;09;血常规;;10;初步诊断;;11;治疗原则;THANKS