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2025年护理文件书写规范试题与答案

一、单项选择题（每题2分，共30题）

1.某患者2025年3月15日14:30入院，责任护士完成首次护理记录的时间应不晚于：

A.当日16:30

B.当日18:00

C.当日20:00

D.次日8:00

答案：A

解析：根据《2025年护理文件书写规范》第4.2.1条，首次护理记录应在患者入院后2小时内完成，特殊情况不超过4小时。

2.电子护理病历中，实习护士小张录入的生命体征数据需修改时，正确操作是：

A.直接删除错误数据后重新录入

B.经带教护士授权后，在原数据旁标注修改人、时间并签名

C.使用“覆盖”功能替换错误数据

D.打印纸质版修改后重新扫描上传

答案：B

解析：规范第5.3.2条规定，电子病历修改需保留原记录痕迹，由修改人注明修改时间、签名并经授权上级护士确认。

3.体温单中，患者今日8:00体温38.5℃（口温），10:00给予温水擦浴，10:30复测体温37.8℃，绘制方法正确的是：

A.8:00口温用蓝“●”标记于38.5℃处，10:30复测体温用红“○”标记于37.8℃处，连线蓝虚线

B.8:00口温用蓝“×”标记于38.5℃处，10:30复测体温用红“○”标记于37.8℃处，连线红虚线

C.8:00口温用蓝“●”标记于38.5℃处，10:30复测体温用红“△”标记于37.8℃处，连线蓝虚线

D.8:00口温用蓝“○”标记于38.5℃处，10:30复测体温用红“●”标记于37.8℃处，连线红实线

答案：A

解析：规范第6.1.3条明确，口温用蓝“●”，物理降温后复测体温用红“○”，与降温前体温用蓝虚线相连。

4.危重症患者护理记录单中，“2025-03-1602:15患者诉胸闷，呼吸28次/分，SpO?88%，BP150/95mmHg，遵医嘱给予鼻导管吸氧3L/min，30分钟后复查SpO?92%，呼吸24次/分”的记录缺陷是：

A.未记录吸氧前评估内容（如口唇颜色、肺部听诊）

B.未使用规范术语“氧流量”代替“吸氧3L/min”

C.时间未精确到秒

D.未记录患者对护理措施的反应描述

答案：A

解析：规范第7.2.5条要求，危重症护理记录需体现“评估-措施-效果”闭环，本记录缺少吸氧前的具体评估数据（如口唇发绀、双肺呼吸音低等）。

5.手术安全核查表中，“患者身份核查”环节需确认的内容不包括：

A.患者姓名、年龄、住院号

B.手术部位标识（如左/右标记）

C.患者过敏史（尤其是麻醉药物）

D.患者家属联系方式

答案：D

解析：规范第9.3.1条规定，手术安全核查三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）需共同确认患者身份、手术部位、过敏史、手术方式等，不包括家属联系方式。

6.新生儿护理记录中，记录“2025-03-1709:00足月儿，出生体重3200g，Apgar评分10分，皮肤红润，哭声响亮，经皮胆红素6mg/dl”，不符合规范的是：

A.未记录出生时间

B.未使用“经皮胆红素测定值（TCB）”规范术语

C.未记录母亲姓名

D.未记录喂养方式

答案：A

解析：规范第8.1.2条要求新生儿护理记录需包含出生时间（精确到分钟）、出生方式（顺产/剖宫产）、Apgar评分（1分钟/5分钟）等核心信息。

7.电子护理病历归档后，保存期限应为：

A.至少15年

B.至少30年

C.至少50年

D.永久保存

答案：B

解析：依据《医疗机构病历管理规定（2024修订）》第20条，门（急）诊电子病历保存至少15年，住院电子病历保存至少30年。

8.护理交班报告中，“患者王××，男，65岁，诊断‘急性心肌梗死’，今日9:00行PCI术，术后返回CCU，血压120/75mmHg，心率78次/分，穿刺点无渗血，持续心电监护中”的书写缺陷是：

A.未记录手术名称（如“经皮冠状动脉介入术”）

B.未记录术后特殊用药（如替格瑞洛）

C.未记录患者意识状态（清醒/嗜睡）

D.未记录家属陪护情况

答案：C

解析：规范第10.2.3条规定，术后患者交班需包含意识状态、生命体征、伤口/穿刺点情况、特殊治疗（如监护、引流）及注意事项。

9.体温单中，患者因外出检查未测量体温，正确标注方法是：

A.在相应时间栏填写“外出”

B.在35℃线下用蓝笔写“外出”

C.空缺不填

D.在体温栏画“×”并标注“未测”

答案：B

解析：规范第6.1.5条明确，因故未测体温时，在35℃线下同一纵格用蓝笔写“外出”“拒测”等，不得空缺或随意标记。

10.护理记录中，“2025-03-1816:00患者诉腹痛，予山莨菪碱10mg肌肉注射”的缺陷是：

A.未记录腹痛性质（绞痛/胀痛）、部位（脐周/右上腹）

B.未使用药