接触被动护理记录单书写范文.docxVIP

接触被动护理记录单书写范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

科室：[科室]

诊断：[具体疾病诊断]

二、入院情况

患者于[入院日期]因“[主要症状及持续时间]”收入我科。入院时神志清楚，精神状态较差，营养状况一般。生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。患者自述[相关不适症状，如头痛、腹痛等具体情况，包括症状的程度、发作频率等]。皮肤完整性尚可，无明显压疮、破损等情况。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力基本正常，活动可。

三、护理评估

1.心理状态：患者对自身疾病存在担忧和焦虑情绪，表现为睡眠质量差，频繁询问病情及预后情况。

2.生活自理能力：部分生活自理能力受限，如在洗漱、穿衣等方面需要一定协助。

3.饮食情况：食欲欠佳，每日进食量约为[X]g，以半流质饮食为主。

4.排泄情况：大便[描述大便次数、性状等情况，如每日1-2次，成型软便]，小便[描述小便次数、量、颜色等情况，如每日尿量约[X]ml，颜色淡黄，澄清]。

四、护理措施及执行情况

（一）一般护理

1.环境护理

为患者安排安静、整洁、舒适的病房，保持室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%。每日定时开窗通风2-3次，每次30分钟左右，以保证室内空气新鲜。

2.饮食护理

根据患者病情及营养状况，制定个性化饮食计划。鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、蔬菜汤等。每日分多次进食，以增加患者摄入量。同时，注意饮食的色、香、味搭配，以提高患者食欲。

在执行饮食护理过程中，责任护士会耐心向患者及家属解释饮食的重要性，并协助患者进食。观察患者进食后的反应，如有无恶心、呕吐等不适症状。

3.休息与活动护理

指导患者卧床休息，保证充足的睡眠。协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻呼吸困难等不适症状。根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量。在患者活动过程中，给予必要的协助和保护，防止跌倒等意外发生。例如，在患者首次下床活动时，责任护士会陪伴在旁，观察患者的面色、心率等变化。

（二）病情观察

1.生命体征监测

每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并详细记录。在患者病情变化时，随时增加测量次数。如患者在[具体时间]出现发热，体温达到[X]℃，立即给予物理降温措施，如温水擦浴，并密切观察体温变化。经过30分钟后，体温降至[X]℃。

2.症状观察

密切观察患者的症状变化，如疼痛、咳嗽、呼吸困难等。对于患者的疼痛情况，采用数字评分法进行评估。患者自述疼痛评分达到[X]分，责任护士及时通知医生，并遵医嘱给予止痛药物治疗。在用药后30分钟再次评估疼痛评分，降至[X]分。同时，观察患者咳嗽的频率、咳痰的性状及量等情况。若患者痰液黏稠不易咳出，给予雾化吸入等措施，以促进痰液排出。

3.并发症观察

注意观察患者有无并发症的发生，如压疮、下肢深静脉血栓等。定时协助患者翻身，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥。观察患者下肢皮肤颜色、温度及有无肿胀等情况。为患者使用抗血栓压力带，促进下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。

（三）治疗护理

1.用药护理

严格按照医嘱为患者用药，确保用药的时间、剂量、途径准确无误。在用药前，向患者及家属解释药物的名称、作用、不良反应等。例如，在使用抗生素时，告知患者可能会出现胃肠道不适等不良反应。用药过程中，密切观察患者的反应，如有无过敏等情况。若患者在使用[药物名称]后出现皮疹等过敏症状，立即停止用药，并通知医生进行处理。

2.输液护理

在为患者进行输液时，选择合适的静脉，严格遵守无菌操作原则。调节好输液速度，根据患者的病情、年龄及药物性质等因素确定。如患者输入甘露醇时，要求在30分钟内滴完，以保证药物的治疗效果。在输液过程中，加强巡视，观察输液部位有无肿胀、疼痛等情况，及时处理输液故障。

（四）心理护理

责任护士主动与患者沟通交流，了解患者的心理需求和担忧。向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰。例如，在患者情绪低落时，护士会耐心倾听患者的诉说，并通过讲述成功治疗的案例，帮助患者树立积极乐观的心态。同时，组织病友之间进行交流，让患者感受到社会支持。

五、护理效果评估

经过一段时间的护理，患者的病情得到了一定的改善。生命体征基本平稳，体温维持在正常范围，脉搏、呼吸、血压波动在正常区间。患者的精神状态明显好转，焦虑情绪得到缓解，睡眠质量有所提高。饮食量逐渐增加，能够较好地配合饮食计划。在活动方面，患者的自理能力有所增强，能够独立完成部分日常生活活动