二级医院综合评审分析.pptxVIP

二级综合医院评审标准（2012版）

感染控制部分经验介绍

一、本轮评审感染控制部分呈现新的特点，提出更高要求

涵盖内容：涉及面广、分布点散1管理方法：持续改进、逐步上升2工作方法：多部门协作、多渠道反馈3效果分析：普及知晓率、提高执行力4终极目标：干预有效果、减少感染率5新的特点、更高要求

特点一：涉及面广，分布点散医疗护理后勤管理医技18款1个核心款3款1个核心款13款22款1个核心款

管理方法：持续改进、逐步上升6计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进

01020304050607规章制度忌：拿来直接用!（D）忌：写了做不到!（D）忌：做了没记录!（D）忌：反馈问题无整改（B）忌：执行过程无监管（C）忌：监管结果无记录（C）

抗菌药物和耐药菌管理：协作机制、联席制度检验科提供细菌监测和耐药菌数据分析感控办耐药菌的预防控制、抗生素的合理使用药学部抗生素的合理使用和管控特点三：多部门协作、多渠道反馈

四、点击插入你的标题工人培训岗前培训重点部门医护培训人事部门医务部、护理部感染办、继续教育后勤部门感染培训感染办、各科室

多渠道沟通，信息流畅通行政药剂后勤临床感控医技检验感染病例信息耐药菌信息抗菌药物使用一次性物品管理布局流程的设计三级体系的协作......

多部门协作忌：无牵头部门！忌：无职责分工！忌：无沟通反馈！

特点四：普及知晓率、提高执行力

提高知晓率培训：全员培训重点培训一对一培训宣传：资料、卡片、宣传画考核：卷面考核提问考核现场观察效果分析：寻找再培训重点培训方法调整

终极目标：干预有效果、减少感染率有效果有协作有干预制度落实监管有力规章制度、组织机构健全有数据支持，措施显效，有持续推动的证据多部门有协作机制并执行，信息平台搭建完善制度和计划得以落实、主管部门有监管、有反馈、科室有自查、有整改有制度、有组织、有计划、有培训、有人员设备

重点难点突出，重在持续改进本轮评审感染控制部分

重点内容突出，体现持续改进

单项否决款

重点一：感染监测《医院感染监测规范》200-250张床位配备一名感染专职人员监测内容：目标性监测、现患率调查、抗生素监测重点环节、重点人群、高危因素监测计划、方案内容齐全方法规范两重一高，重点监测风险评估控制措施失控分析改进措施数据追踪督导反馈科室自查持续改进控制有效信息支持

多重耐药菌的管理要求信息的及时到达尽量单间隔离并悬挂标识做好物品专用及清洁消毒加强手卫生及无菌操作职能科室的协作及监管重点二：多重耐药菌的管理

手卫生越来越受到重视！2005年手卫生内容列为医院管理年督导检查的必查内容2009年4月卫生部颁布了《医务人员手卫生规范》2011年等级医院评审，手卫生成为重点

培训效果是最难确保的环节

以评促建、重在持续改进迎接评审

个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪水平状-撗断面-跨越式（子系统）系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪垂直状-纵断面-复盖（子系统）检查方法：个案入手、系统追踪

个案追踪法

追踪哪些病人？06与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）病情比较复杂之病人0204当日或隔日出院之病人07需门诊追踪治疗之病人03当日手术或检查之病人接受跨专业治疗之病人05前五项疾病诊断病人01个案追踪法

系统追踪法

海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患01系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。02通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况。03这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。04系统追踪法

检查方法与流程01可以从外科手术部位感染预防与控制、导尿管相关尿路感染的预防与控制、血管导管相关感染的预防与控制、呼吸机相关肺炎的预防与控制、多重耐药菌感染的预防与控制、血液透析相关感染预防与控制、医务人员职业防护、传染病的医院感染管理等方面人手进行检查；也可以从贯彻落实医院感染管理办法、已经发布的规范标准等方面人手进行检查02

01体系、组织进一步完善02资料可以查缺补漏03空白项目可以从头开始04切忌弄虚作假！05高度关注一票否决项目！

愿我们共同努力

助力评审，推进医院感染管理工作

谢谢！