国家基层糖尿病神经病变诊治指南(2024版).docxVIP

国家基层糖尿病神经病变诊治指南(2024版)

概述

糖尿病神经病变（DN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可累及中枢神经和周围神经，其中以周围神经病变（DPN）最为常见。国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）旨在为基层医疗卫生机构提供全面、实用的糖尿病神经病变诊治指导，以提高基层对糖尿病神经病变的早期诊断和规范治疗水平，改善患者的生活质量，降低糖尿病相关并发症的发生风险。

流行病学

糖尿病神经病变的患病率在不同研究中有所差异，总体来说，随着糖尿病病程的延长，其患病率逐渐升高。在我国，糖尿病患者中糖尿病神经病变的患病率约为30%-50%。其中，2型糖尿病患者在诊断时可能已有一定比例存在神经病变，而1型糖尿病患者随着病程的进展，神经病变的发生率也会显著增加。此外，年龄、血糖控制水平、血压、血脂、肥胖等因素均与糖尿病神经病变的发生发展密切相关。

发病机制

糖尿病神经病变的发病机制尚未完全阐明，目前认为是多因素共同作用的结果。长期高血糖导致的代谢紊乱是其发病的基础，包括多元醇通路激活、晚期糖基化终末产物（AGEs）形成、蛋白激酶C（PKC）激活等，这些过程可导致神经细胞内氧化应激增加、血管内皮功能障碍、神经生长因子减少等，进而引起神经损伤。此外，遗传因素、自身免疫反应、神经营养因子缺乏等也在糖尿病神经病变的发生发展中起到一定作用。

临床表现

1.周围神经病变

-感觉神经病变：是DPN最常见的类型，患者可出现肢体远端对称性疼痛、麻木、刺痛、烧灼感等感觉异常，症状通常从下肢开始，逐渐向上发展，呈手套-袜套样分布。疼痛可为持续性或间歇性，夜间加重，严重影响患者的睡眠和生活质量。部分患者还可出现感觉减退或丧失，对温度、疼痛等刺激不敏感，容易发生烫伤、外伤等。

-运动神经病变：相对较少见，可表现为肢体无力、肌肉萎缩，以足部和小腿肌肉受累较为常见。患者可出现行走困难、步态不稳等症状。

-自主神经病变：可累及心血管、胃肠道、泌尿生殖等多个系统。心血管自主神经病变可导致体位性低血压、心率变异性降低等，患者在体位改变时可出现头晕、黑矇等症状。胃肠道自主神经病变可引起胃轻瘫、腹泻、便秘等消化系统症状。泌尿生殖系统自主神经病变可导致尿失禁、尿潴留、性功能障碍等。

2.中枢神经病变

-可表现为认知功能障碍、抑郁、焦虑等精神症状，以及脑梗死、脑出血等脑血管病变的风险增加。

诊断

1.筛查对象：所有糖尿病患者在确诊时应进行神经病变的筛查，以后每年至少筛查一次。对于有糖尿病神经病变危险因素（如病程长、血糖控制不佳、合并高血压、血脂异常等）的患者，应增加筛查频率。

2.症状评估：详细询问患者的症状，包括疼痛、麻木、感觉异常等的部位、程度、性质、发作频率及持续时间等，同时了解患者是否存在自主神经功能障碍的表现。

3.体格检查

-感觉检查：常用的方法包括轻触觉、痛觉、温度觉、振动觉和本体感觉检查。轻触觉可使用棉花轻触皮肤，痛觉可使用大头针轻刺皮肤（注意避免损伤皮肤），温度觉可使用冷、热物体分别接触皮肤，振动觉可使用128Hz音叉置于骨突处（如内踝、外踝等），本体感觉可通过让患者闭眼，检查者移动患者的手指或脚趾，让患者说出移动的方向。

-反射检查：包括膝反射、跟腱反射等，反射减弱或消失提示神经损伤。

-自主神经功能检查：可通过测量立卧位血压、心率变异性等评估心血管自主神经功能，通过肛门指诊、膀胱残余尿量测定等评估胃肠道和泌尿生殖系统自主神经功能。

4.实验室检查

-血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）：了解患者的血糖控制水平，HbA1c可反映患者近2-3个月的平均血糖水平。

-肾功能、血脂：评估患者的肾功能和血脂情况，糖尿病肾病和血脂异常是糖尿病神经病变的危险因素。

-维生素B12、叶酸：部分糖尿病神经病变患者可能存在维生素B12和叶酸缺乏，检测其水平有助于明确病因。

5.神经电生理检查：是诊断糖尿病神经病变的重要方法，可评估神经传导速度和波幅，有助于判断神经病变的类型和程度。常用的检查项目包括感觉神经传导速度（SNCV）、运动神经传导速度（MNCV）、复合肌肉动作电位（CMAP）等。对于临床症状不典型或诊断不明确的患者，建议进行神经电生理检查。

鉴别诊断

1.其他原因引起的周围神经病变：如药物性神经病变（如使用异烟肼、长春新碱等药物）、中毒性神经病变（如酒精中毒、重金属中毒等）、感染性神经病变（如吉兰-巴雷综合征、莱姆病等）、营养缺乏性神经病变（如维生素B1缺乏等）等，需要详细询问病史、用药史、中毒史等进行鉴别。

2.其他引起疼痛的疾病：如腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、关节炎等，这些疾病的疼痛通常有特定的部位和诱因，通过详细的